III розділ. Питання № 5. ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ГОСТРОЇ нирковій недостатності.
Гостра ниркова недостатність (ОПН) - це синдром раптового зниження швидкості гломерулярної фільтрації різної етіології, який супроводжується затримкою в організмі продуктів азотистого обміну (сечовини, креатиніну), порушеннями водно-електролітного балансу, кислотно-лужного стану та інших гомеостатичних констант організму.
Відповідно до трьома групами етіологічних факторів виділяють:
Клінічні прояви гострої ниркової недостатності у дітей різні в залежності від причини і стадії гострої ниркової недостатності. Виділяють наступні стадії патологічного процесу:
1. Початкова стадія;
2. олігоануріческой стадія;
3. Стадія відновлення діурезу і поліурії.
4. Стадія одужання (результату ОПН).
Принципи лікування ниркової недостатності.
Лікування ОПН починається з лікування основного захворювання, що призвів до розвитку гострої ниркової недостатності, або ліквідації причини її, і на початковому етапі може носити характер лікувально-діагностичного прийому.
Лікування преренальной ОПН включає відшкодування об'єму циркулюючої крові і стабілізацію гемодинаміки шляхом внутрішньовенного введення ізотонічного розчину хлориду натрію 20 мл / кг і / або СЗП, 5% альбуміну в дозі 3-5-10 мл / кг протягом 0,5-2 години під контролем ЦВД. В кінці інфузії показано внутрішньовенне введення фуросеміду в дозі 1-2 мг / кг. Значне збільшення діурезу (2 мл / кг / год) свідчить про преренальної ниркової недостатності. Якщо діурез не відновився, необхідно продовжувати регидратацию в обсязі 5-10 мл / кг / год з щогодинним контролем ЦВД і повторним введенням фуросеміду через 2 і 4 години. Ці заходи є лікувально-діагностичної пробою і, при відсутності ефекту від вищевказаної терапії, можна діагностувати ренальную ОПН.
В подальшому терапія гострої ниркової недостатності визначається стадією гострої ниркової недостатності і носить посіндромную характер.
1. Корекція водно-електролітних порушень:
· Після проведення інфузійної терапії і зберігається олигурии або анурії введення рідини має бути обмежена до 10 мл / кг на добу (невідчутні втрати), з додаванням кількості рідини, рівного добовому діурезу за попередню добу, плюс кількість рідини необхідної для відшкодування патологічних втрат (втрати з блювотою, рідким стільцем і ін.). При відсутність дефіциту ОЦК проводиться лікування діуретиками. Найбільш часто використовують манітол і фуросемід. Маннитол застосовується у вигляді інфузії 20% розчину в дозі 0,2 (0,5) г / кг протягом 30-60 хвилин (ефективний на ранніх стадіях гострої ниркової недостатності). Фуросемід вводиться в разовій дозі 1-2-(5) мг / кг внутрішньовенно 3-6 разів на день. При відсутності ефекту від фуросеміду в дозі 10 мг / кг / добу (діурез не збільшився) подальше лікування цим препаратом протипоказано. Для поліпшення ниркового кровотоку і збільшення діурезу можуть бути використані дофамін 1,5-3 мкг / кг / хв або еуфілін в дозі 0,4-0,8 мг / кг / хв.
· Профілактика та лікування гіперкаліємії повинні проводиться вже при підвищенні калію до 5,5 ммоль / л. З їжі виключають продукти багаті калієм (соки, фрукти, картопля і ін.), Скасовують інфузійні розчини та медикаменти, що містять калій. При підвищенні калію вище 6,0 ммоль / л проводять невідкладні заходи, які включають: внутрішньовенне введення 20% розчину глюкози з інсуліном, бікарбонату натрію, глюконату кальцію.
· Гипонатриемия часто зустрічається на тлі гіпергідратації у хворих з гострою нирковою недостатністю, яка найчастіше не вимагає корекції натрієм. Однак при зниження натрію менше 120 ммоль / л виникає симптоматика, обумовлена набряком головного мозку і крововиливами, що вимагає обмеження водного навантаження і проведення діалізу.
2. Корекція кислотно-лужного стану.
При гострої ниркової недостатності у хворих завжди відзначається метаболічний ацидоз, часто декомпенсований. Для корекції ацидозу використовується внутрішньовенне введення 8,4% розчину бікарбонату натрію, промивання шлунка і кишечника 2 - 5% содовим розчином.
3. Лікування артеріальної гіпертензії.
Гіпертензія у дітей з олігоануріей частіше є проявом первинного захворювання нирок (гломерулонефрит, системні васкуліти), збільшення обсягу позаклітинної рідини або поєднання цих причин. Лікувальні заходи починають з обмеження натрію і води. Планово частіше призначають блокатори кальцієвих каналів (ніфедипін, амлодипін) і інгібітори ангіотензин-конвертує ферменту (каптоприл, енал). При розвитку гіпертензивного кризу призначаються гіпотензивні препарати внутрішньовенно: клофелін 2-6 мкг / кг, діазоксид 1,5-5-10 мг / кг, гідралозін 0,15-0,7 мг / кг.
4. Корекція анемії.
Лікування анемії, яка при ОПН може бути обумовлена збільшенням ОЦК, гемолізом, зниженням продукції еритропоетину, кровотечею, ДВС синдромом не проводиться при помірному зниженні гемоглобіну. Переливання свіжої крові, відмитих еритроцитів показано хворим зі зниженням Нt менш 0,25 і Нв нижче 70 г / л. Інфузія проводиться повільно протягом 4-6 годин, щоб зменшити ризик гіперволемії.
5. Профілактика інфекційних ускладнень проводиться призначенням антибіотиків широкого спектру дії (краще пеніцилінового ряду), макролідів, дещо обережніше - цефалоспоринів в дозі 30-50% від вікових.
6. Дотримання безбілкової і дієти без солі в перші 10-12 днів. Рекомендуються розвантажувальні дні - яблучний, кефірний та т.д. При відновленні діурезу поступово в харчування вводяться білкові продукти.
7. Відсутність ефекту від проведеної вище консервативної терапії на тлі неадекватної затримки рідини, яка загрожує життю хворого, є показанням до проведення гемодіалізу.
Показання до діалізу при ОПН.
1. Анурия> 24 годин.
2. Олигурия> 36-48 годин.
3. Сечовина сироватки крові> 30 ммоль / л.
4. Креатинін сироватки крові> 350 мкмоль / л.
5. Добовий приріст сечовини> 10 ммоль / л.
6. Гіперкаліємія> 6 ммоль / л.
7. Метаболічний ацидоз з рН <7,2 ммоль/л.
або бикарбонатом <10 ммоль/л.
8. Гипонатриемия <120 ммоль/л.
9. Гіпернатріємія> 160 ммоль / л.
10. Гипокальциемия з судомами при високому рівні фосфатів у сироватці.
Лікування постренальной ОПН додатково включає усунення перешкоди відтоку сечі шляхом поетапної хірургічної корекції обструктивної уропатії.