Кінцевим результатом лікарської діагностики є діагноз. Існування різних видів діагнозу, єдина для всіх видів формула діагнозу, зіставлення діагнозів, передбачає наявність універсального набору правил для побудови будь-якого виду діагнозу. Перша у вітчизняній літературі систематизація принципів формулювання діагнозу була зроблена А.М. Ліфшицем і М.Ю. Ахмеджаковим в 1980 році:
2. Відповідність Міжнародної статистичної класифікації хвороб.
3. Інтранозологіческая додаткова характеристика - клініко-анатомічна форма (синдром), тип перебігу, ступінь активності, стадія, функціональні порушення.
5. Структурність з уніфікованими рубриками.
6. Фактична і логічна обґрунтованість і достовірність.
7. Своєчасність і динамізм.
8. Відповідність медичної деонтології, включаючи неразглашаемость діагнозу (таємниця діагнозу).
9. Індивідуально-особистісна характеристика - тип емоційно психологічної реакції на хворобу.
Клінічна практика показує, що при формулюванні діагнозу ігнорування будь-якого з шести перших принципів призводить до серйозних помилок. Треба особливо підкреслити той факт, що тільки частина принципів повноцінно і активно беруть участь в процесі побудови медичного діагнозу.
Детальний розгляд формотворчих механізмів кожного принципу дозволяє виявити не тільки позитивне його значення, а й виявити ознаки внутрішнього протиріччя.
Перший етап (перша ступінь абстракції): з'ясування анатомічного субстрату хвороби, тобто її локалізації в організмі.
Другий етап (другий ступінь абстракції): з'ясування патолого-анатомічної і патолого-фізіологічної природи страждання.
Третій етап (вищий ступінь абстракції): формування робочої, діагностичної (нозологічної, рідше синдромной) гіпотези.
Четвертий етап: з'ясування ступеня ймовірності діагностичної гіпотези шляхом диференціальної діагностики.
П'ятий етап (синтетичний, повернення від абстрактного діагнозу до конкретного діагнозу): з'ясування етіології та патогенезу, формулювання клінічного діагнозу з урахуванням особливостей даного захворювання, складання плану лікування, визначення прогнозу хвороби, подальша перевірка діагностичної гіпотези в процесі обстеження, спостереження та лікування хворого.
В реальній клінічній практиці діагностичний процес не має чітко окреслених етапів. Три перші етапи відповідають простий звичної схеми: від симптому до синдрому, і, далі, до хвороби. Медичний діагноз згідно з цими етапами може умовно або тимчасово може бути симптоматичним, синдромних і нозологічними. Треба особливо відзначити, що будь-який медичний діагноз - це клінічний діагноз, перш за все, до того як стати нозологічними, був і симптоматичним і синдромних. Традиційному нозологическому принципом протиставляється синдромний принцип діагностики.
Міжнародна статистична класифікація хвороб ... в строгому сенсі наукової класифікацією не є (Тарасов К.Є. і співавт. 1989). Її укладачі керувалися тільки однією метою - забезпечити однаковість статистичного обліку деяких найважливіших хвороб людини в міжнародному масштабі, приписавши кожної з них строго певний номер рубрики або підрубрики. Кожній рубрики відповідає нозологічна одиниця - стандарт Міжнародної статистичної класифікації хвороб. За визначенням, яке А.М. Ліфшицем і М.Ю. Ахмеджанова (1980) нозологічна одиниця - це структурно-функціональне пошкодження (хвороба), що має певну етіологію і патогенез або характерну клініко-анатомічну картину, що створює загрозу працездатності і життя, що вимагає лікування і виділення в статистичну рубрику. Однак в МКБ статус нозології присвоєно не тільки хвороб, але і синдромів, симптомів і «інших станів», що явно суперечить нозологическому принципом, прийнятим у вітчизняній медицині. На противагу нозологічної одиниці була створена «нозологічна форма», яка несе в собі поняття «хвороба» і не є стандартом Міжнародної статистичної класифікації хвороб ....
Закономірно виникає питання: чому при настільки явні недоліки принципом формулювання діагнозу обрано Міжнародна статистична класифікація хвороб ...?
По-перше, МКБ - це уніфікована систематизація статистичного обліку хвороб і причин смерті.
По-друге, МКБ - це уніфікована міжнародна номенклатура хвороб, синдромів.
По-третє, МКБ, при наявності недоліків, може служити основою для створення раціональних, істинно наукових клінічних класифікацій.
Отже, принцип відповідності до Міжнародної статистичної класифікації хвороб ... застосовується як стандарт номенклатури хвороб і причин смерті, забезпечуючи термінологічне єдність при формулюванні медичного діагнозу і адекватну шифровку.
Третій прінціпінтранозологіческой додаткової характеристики хвороби дозволяє розкривати внутрішню сутність хвороби конкретного хворого, тобто «Діагноз хвороби» перевести в «діагноз хворого». Інтранозологіческая додаткова характеристика хвороби формує рубрику основного захворювання в медичному діагнозі і слід відразу ж після нозології або нозологічної форми (хвороби). Вона містить такі властивості хвороби як клініко-анатомічна форма, ступінь активності, стадії, тип перебігу, клас або стадія функціонального порушення.
Розглянемо дію цього принципу на прикладі формулювання в діагнозі рубрик основного захворювання і ускладнення основного захворювання при ревматизмі.
Основне захворювання. Ревматизм, активна фаза, кардіальна форма, ендокардит клапанний, зворотно-бородавчастий.
Ускладнення основного захворювання. Порок серця: мітральний стеноз, декомпенсований, НКIIБ.
Ревматизм - хвороба; повну відповідність нозологическому принципом, далі курсивом розписана інтранозологіческая додаткова характеристика:
активна фаза - ступінь активності,
кардиальная форма - клініко-анатомічна форма хвороби,
ендокардит клапанний - локалізація ушкодження,
зворотно-бородавчастий - один з видів ендокардиту.
Порок серця: мітральний стеноз - виділений в діагнозі в рубриці ускладнення основного захворювання як якісно нове явище, відмінне від ознак основного захворювання, в нашому випадку ревматизму.
декомпенсований - стадія пороку,
КIIБ - абревіатура скороченого позначення функціональних порушень.
При першому зверненні хворого за медичною допомогою медичний діагноз може мати таку форму:
Основне захворювання. Ревматизм.
Ускладнення основного захворювання. Порок мітрального клапана.
Такий запис формули медичного діагнозу містить мінімальну інформацію про хворого, може бути тільки «діагнозом хвороби».
Інтранозологіческая додаткова характеристика переводить «діагноз хвороби» в «діагноз хворого», конкретного пацієнта. Для розкриття інтранозологіческой особливості хвороби використовуються загальновизнані міжнародні та вітчизняні клінічні класифікації. МКБ в силу своїх обмежених можливостей не може розкрити внутрішні властивості хвороб.
Четвертий прінціппатогенетіческій. Згідно з цим принципом побудова формули медичного діагнозу має враховувати причинно-наслідкові зв'язки, які виникають по ходу розгортання клінічних проявів хвороб або ускладнень. Якщо принцип інтранозологіческой додаткової характеристики працює переважно в рубриці «основне захворювання», то патогенетичний принцип покликаний формувати в діагнозі ускладнення основного захворювання. Ускладнення основного захворювання у вигляді симптомів або синдромів мають тісний патогенетичну зв'язок з основним захворюванням, але етіологія повинна бути інша, відмінна від етіології хвороби.
Розглянемо дію цього принципу на прикладі формування ускладнень виразкової хвороби шлунка.
Основне захворювання. Виразкова хвороба шлунка, хронічна виразка малої кривизни шлунка, важкого ступеня, в фазі загострення.
Ускладнення основного захворювання. Прорив дна виразки, розлитої перитоніт, токсична фаза, гостра ниркова недостатність, оліго- ануріческой стадія.
У рубриці ускладнень основного захворювання перерахована ланцюг подій, викликаних ускладненням виразкової хвороби шлунка: перфорацією дна виразки, де досить ясно простежуються причинно-наслідкові зв'язки цих подій. Причинно-наслідкові зв'язки повинні доповнюватися тимчасовим фактором, який підтверджує істинність вибудовується логічного ланцюга в ряду ускладнень. У нашому прикладі перш за часом виникає перфорація дна виразки, а потім, через години або добу, розлитої перитоніт і гостра ниркова недостатність.
П'ятий принцип формулювання медичного діагнозу - структурність з уніфікованими рубриками. Він проголошує непорушність формули медичного діагнозу: