Запальні захворювання кишечника (ВЗК), до яких відносяться неспецифічний виразковий коліт (НВК) і хвороба Крона (БК), залишаються однією з серйозних проблем сучасної клініки внутрішніх хвороб. Багатогранність клінічної картини, складність діагностики, відсутність настороженості лікарів загальної практики щодо даних захворювань призводить до великої кількості діагностичних помилок і, отже, до втрати дорогоцінного часу для призначення адекватного лікування. Часто з пацієнтами з ВЗК доводиться стикатися лікарям різних спеціальностей - ревматологам, окулістів, дерматологів, інфекціоністів, гепатології, хірургам і ін. Це відбувається тоді, коли в дебюті ВЗК виникають неспецифічні позакишкові прояви, часто задовго передують класичним кишкових симптомів НВК і БК. Тому важливо пам'ятати про наявність системних ускладнень (або позакишкових проявів) ВЗК.
діагностика
Клінічний перебіг ПСХ відрізняється варіабельністю. Початок найчастіше безсимптомно. При скринінговому обстеженні хворих в цей період можна виявити підвищення рівня лужної фосфатази (ЛФ) сироватки крові. Перші прояви неспецифічні: загальне нездужання, слабкість. Потім періодично з'являється свербіж шкіри - симптом, найбільш значущий і вимагає подальшого цілеспрямованого обстеження. Виникнення жовтяниці, болю в правому верхньому квадранті живота, лихоманки - свідоцтва прогресування процесу. В термінальній стадії розвивається цироз печінки з явищем портальної гіпертензії і печінкової недостатності.
При біохімічному дослідженні сироватки крові слідом за підвищенням активності ЛФ (в 3 рази вище норми) виявляють і інші характерні для синдрому холестазу зміни - підвищення рівня гама-глутамілтранспептидази (ГГТП) і білірубіну. Концентрація білірубіну значно підвищується на пізніх стадіях ПСХ. Активність сироваткових амінотрансфераз збільшується на початку захворювання. Надалі їх активність хоча і залишається підвищеною, але значно нижче активності ЛФ і ГГТП.
Ендоскопічна ретроградна холангио-панкреатографія (ХПГ) - основний метод, що дозволяє підтвердити або відкинути діагноз ПСХ у хворих з ознаками холестазу. Типові для цього захворювання ураження жовчних проток (дифузні або сегментарні четкообразние звуження, симптом «мертвого дерева») можуть виявлятися навіть при нормальній активності ЛФ під час цілеспрямованого обстеження пацієнтів з ВЗК на наявність у них ПСХ.
Біопсія печінки може сприяти встановленню діагнозу ПСХ, якщо під час гістологічного дослідження матеріалу виявляють типові зміни в печінкової тканини. На ранній стадії це різко виражена запальна інфільтрація, помірний фіброз портальної строми, деструкція окремих жовчних проток, на пізньої - редукція одних жовчних проток, ектазія інших і виражений перідуктальний фіброз. Однак результати, отримані при вивченні невеликих за розміром біоптатів, не завжди коректні через очаговости ураження печінки. Біопсія печінки не є основним методом діагностики ПСХ, проте її необхідно використовувати для виключення інших захворювань, в т. Ч. Супутніх.
Ультразвукове дослідження (УЗД) застосовують для діагностики ПСХ з метою виключення пухлини і конкрементів жовчного міхура. За допомогою цього методу можна отримати інформацію про паренхіматозних зміни при розвитку цирозу печінки, виявити ознаки портальної гіпертензії, асцит. Іноді з використанням УЗД вдається виявити характерні ознаки ПСХ - потовщення стінок і сегментарно розширення проток, виявити симптом «двостволки» - ознака розширення жовчних проток. Комп'ютерну томографію застосовують з тією ж метою, що і УЗД. У ряді випадків вдається оцінити стан системи жовчних проток при ПСХ і виявити мінімально розширені ділянки на протязі жовчних проток. Ні комп'ютерна томографія, ні УЗД не відносяться до основних методів діагностики ПСХ.
Прогноз ПСХ несприятливий. Тривалість життя з моменту встановлення діагнозу становить в середньому 11,9 років. M.K. Porayko і співавт. в ході 6-річного спостереження за хворими з ПСХ виявили прогресування процесу в 70% випадків, в третини з них відзначено розвиток печінкової недостатності. Холангіокарцинома ускладнює перебіг ПСХ приблизно в 10% випадків і частіше виникає при поєднанні ПСХ з ВЗК.
лікування
Специфічною терапії при ПСХ не існує. Протягом багатьох років робилися спроби використовувати для лікування цього захворювання такі препарати, як колхіцин, D-пеніциламін, кортикостероїди, метотрексат, азатіоприн, циклоспорин А, такролімус. Однак результати контрольованих досліджень не підтверджують доцільність систематичного застосування кортикостероїдів. Терапія метотрексатом засвідчила свою неефективність. Використання інших зазначених препаратів обмежено їх низькою ефективністю і виразністю побічних дій. Ендоскопічні методи лікування застосовують при утворенні стриктур великих проток. У цих випадках можливе встановлення стентів і проведення балонної дилатації.
Протягом останнього десятиліття препаратом вибору при ПСХ є урсодеоксихолевая кислота (УДХК). Препарати УДХК сприяють стабілізації процесу в печінці. Вважається, що УДХК, будучи нетоксичного жовчної кислотою, заміщає собою токсичні кислоти, витісняючи їх з ентерогепатичній циркуляції і попереджаючи тим самим їх шкідливу дію на мембрани. Мембраностабілізуючі властивості УДХК полягають в її здатності вбудовуватися в клітинну мембрану гепатоцита, в результаті чого припиняється контакт цитотоксичних міцел з ліпідами мембран. Імуномодулююча дія УДХК реалізується за рахунок зменшення продукції антигенів HLA I класу на поверхні гепатоцитів і антигенів HLA II класу на епітелії жовчних проток. Добре вивчені жовчогінні властивості УДХК, і вже протягом багатьох років її препарати широко використовують при жовчнокам'яній хворобі. У ряді публікацій останніх років повідомляється про антинеопластичних ефекті УДХК.
Препарати УДХК призначають в дозі 10-15 мг / кг маси тіла на добу. При цьому відзначається зниження рівня білірубіну (найважливіший прогностичний ознака), активності трансаміназ, ЛФ і ГГТП.
У ряді випадків позитивний ефект надає прийом топічних стероїдів, зокрема будесоніду в дозі 9 мг / сут. Зменшенню свербежу сприяє застосування ентеросорбентів, фенобарбіталу. При загостреннях холангіту показані антибактеріальні препарати (амоксицилін, ципрофлоксацин, метронідазол). У разі відсутності ефекту від лікування і прогресування захворювання, результатом якого можуть бути цироз печінки, печінкова недостатність і холангіокарцинома, єдиним методом залишається трансплантація печінки.
Інші прояви ВЗК
Аутоімунний гепатит виявляється менш ніж у 1% пацієнтів з НВК. У свою чергу, у хворих з АІГ виразковий коліт виявляють в 16% випадків. У пацієнтів з АІГ і супутнім виразковим колітом відповідь на імуносупресивну терапію глюкокортикоїдами гірше, ніж у хворих з ізольовано протікає АІГ. Аутоімунну природу захворювання підтверджує наявність антинуклеарних антитіл, антитіл до гладких м'язів, виявлення інших аутоімунних захворювань (тиреоїдит Хашимото, гломерулонефрит та ін.). Терапія системними і топическими стероїдами у більшості пацієнтів забезпечує поліпшення стану і нормалізацію рівня трансаміназ.
Холангіоцеллюлярного карцинома виникає у 1,5% хворих з НВК, т. Е. Ризик її розвитку в 20 разів вище, ніж в осіб без цього захворювання. У більшості випадків карцинома розвивається у пацієнтів з панколітом при тривалості захворювання понад 10 років. Пухлина може локалізуватися у внутрішньо, позапечінкових жовчних протоках, жовчному міхурі.
Стеатогепатит виникає як наслідок мальабсорбції, порушення жирового і білкового обміну.
Жовчнокам'яна хвороба обумовлена, в основному, втратою жовчних кислот при діареї і порушення ентерогепатичній циркуляції. Поразка клубової кишки або її відсутність внаслідок раніше виконаного хірургічного втручання призводить до розвитку порушення всмоктування солей жовчних кислот. В результаті зниження всмоктування солей жовчних кислот виснажуються їх запаси. Якщо кількості солей жовчних кислот недостатньо для підтримки холестерину в розчиненому стані, то утворюються холестеринові камені.
До неаутоіммунним позакишкові проявам БК відноситься сечокам'яна хвороба (в результаті дегідратації і збільшення всмоктування оксалатів). Оксалатні камені нирок найчастіше відзначаються у пацієнтів з ураженням або відсутністю термінального відділу клубової кишки і обумовленої цим мальабсорбцією жирів. Жирні кислоти залишаються абсорбувати в просвіті кишки і там, зв'язуючись з кальцієм, утворюють нерозчинні мила. Це заважає кальцію зв'язуватися з вступниками з їжею оксалатами. Вільні оксалати всмоктуються в товстій кишці, виділяються з сечею і випадають в осад з сечовим кальцієм, утворюючи камені. Джерелом оксалатів є шпинат, шоколад, томати, виноград, напої, що містять колу. Ці продукти слід виключити з раціону пацієнтів з БК. Урологічні ускладнення можуть проявлятися у вигляді обструкції сечових шляхів, викликаної їх здавленням конгломератом запалених петель кишечника, або ж у вигляді свищів, що формуються між просвітом кишечника і урогенітальним трактом. В окремих випадках може відзначатися розвиток інтерстиціального нефриту на тлі терапії месалазином або сульфасалазином. Це підкреслює необхідність регулярного моніторингу сечовидільної функції у хворих з ВЗК.
Тромбози периферичних вен і тромбоемболії розвиваються при складних порушеннях гемокоагуляции, але, перш за все, пов'язані з високим рівнем фібриногену як білка гострої фази запалення і, як правило, супроводжують важкої атаці НВК.
Запалення аорти і відходять від неї гілок з частковою або повною їх облітерацією може нагадувати хвороба Такаясу. Поступово наростають ознаки порушення кровообігу в зонах ураження судин; частіше уражаються судини верхніх кінцівок, рідше - сонні, підключичні, скроневі артерії. Залучення коронарних артерій обумовлює стенокардію, судин нирок - вазоренальну гіпертензію.
До типових гематологічним відхилень при ВЗК відносять залізодефіцитну анемію внаслідок невеликих, але частих і тривалих прихованих крововтрат. При термінальному илеите часто розвивається В12-дефіцитна і фолиеводефицитная анемія внаслідок порушення всмоктування і синтезу вітаміну В12 і фолатів в клубової кишці. Серед рідко виявляються симптомів описані аутоімунна гемолітична анемія і тромбоцитопенія, мієлодисплазія.
Вторинний амілоїдоз на тлі тривало поточних ВЗК відзначається рідко. Амілоїд, як правило, відкладається в нирках; з сечею за добу виділяється до 40 г білка, переважно альбуміну, в осаді - циліндри, еритроцити, лейкоцити. При амілоїдозі уражається також серце, шлунково-кишковий тракт (синдром порушеного всмоктування), печінка і селезінка. Прогноз несприятливий. Смерть хворих настає від виснаження, ниркової, серцевої недостатності. При цьому клінічні прояви НВК і БК стають мало вираженими.
Вторинний остеопороз при ВЗК є багатофакторним: порушення всмоктування в ураженій кишці, втрата кальцію і вітаміну D через кишечник, особливості дієти цих хворих, гіподинамія, прозапальних активність хвороби, прямо впливає на кістковий метаболізм, терапія глюкокортикостероїдами або / і цитостатиками.
Одним з проявів метаболічних розладів, характерних для ВЗК, є відставання у фізичному і статевому розвитку. Дане відхилення перш за все стосується пацієнтів з БК, може за кілька років передувати хвороби, при відсутності адекватної терапії стати незворотним. На момент встановлення діагнозу частота порушень фізичного розвитку досягає 22%. При спостереженні молодих людей з ВЗК відзначено, що 19% з них не досягли передбачуваного зростання. При цьому приблизно 2/3 дітей з порушеннями росту при проведенні адекватної терапії досягають середніх показників, тоді як 1/3 пацієнтів продовжують відставати у фізичному розвитку. Один з 5 пацієнтів з ВЗК відстає в статевому розвитку, хлопчики з БК відстають на 1 рік в статевому розвитку, дівчинки - на 1,5 року. Причини порушення росту не відомі, мабуть, вони багатофакторний і тісно корелюють зі ступенем порушення харчування і активністю основного захворювання, застосуванням глюкокортикостероїдів.
Таким чином, ВЗК є системним захворюванням з вкрай різноманітною клінічною картиною ураження кишечника і великим спектром можливих позакишкових проявів, що вкрай ускладнює первинну діагностику. Часто кишкові симптоми хвороби можуть бути відсутні або протікають субклинически. Правильне трактування позакишкових симптомів сприяє встановленню діагнозу і призначення своєчасної адекватної терапії при такому атипичном варіанті хвороби, що, в свою чергу, дозволяє домогтися більш стійкої ремісії, уникнути ускладнень і перешкоджає формуванню резистентності до лікування.