Травматичні ушкодження стравоходу відносяться до наибо-леї важких захворювань органів грудної клітки, що підтвер-ждается високою летальністю, що нерідко досягає 30- 55%.
Класифікація ушкоджень стравоходу. Травматичні пошкодження їжі-вода підрозділяються (Б. Д. Комаров): 1) по локалі-зації - травми шийного, грудного, черевного відділів пі-щевода; 2) за поширеністю - одиночні і множествен-ні; 3) по глибині - проникаючі і непроникаючі (садна, розриви слизової оболонки, підслизового шару, м'язової оболонки); 4) за механізмом травми - колоті, різані, вогне-Стрельні, пролежні і поєднані пошкодження; 5) по перебуваючи-ня стінки стравоходу - пошкодження незміненій стінки, руб-цово-зміненої або ураженої неопластическим процесом; 6) по супутнім пошкодженням - травми стравоходу без по-врежденія прилеглих органів, тільки з помилковим входом в сере-достеніе; травми стравоходу, що поєднуються з пошкодженням медіастинальної плеври (праворуч, ліворуч, двостороння), трахео-бронхіального дерева, великих судин; 7) за етіологічним ознакою - пошкодження стравоходу сторонніми тілами, інструментами (при фіброгастроскопії, бужировании, кардіоділатаціі, інту-баціі трахеї), при проникаючих пораненнях грудей і шиї, при за-критою травмі грудей і шиї, при хірургічних втручаннях.
Симптоми ушкоджень стравоходу. Симптоматика пошкодження стравоходу різноманітна. Вона залежить не тільки від характеру травми, локалізації пошкодження в стравоході, але і від розвитку запального процесу в навколостравоходну клітковині, т. Е. Медіастиніту. Останній в більшості випадків розвивається протягом 6-12 годин з моменту травми. Умовно всі наявні клі-нічних симптоми пошкодження стравоходу підрозділяються на місцеві та загальні. Місцеві прояви включають біль по ходу стравоходу і за грудиною, дисфагію, осиплість голосу, інфільт-рацію м'яких тканин, гіперемія шкіри, підшкірну емфізему, пневмоторакс.
Місцеві прояви ушкоджень стравоходу найбільш виражені при проникаючих пораненнях і визначаються локалізацією пошкодження в харчов-де. Так, при травмі шийного відділу відзначається біль в проекції стравоходу, що підсилюється при ковтанні, повороті голови, осо-бенно в протилежний ушкодженню сторону, і іррадіює в потилицю. Пацієнтів турбують дисфагія, підшкірна емфізема на шиї. Пізніше внаслідок розвитку запального процесу в клітковині шиї з'являються набряклість і тугоподвіжност' шиї, гіперемія її шкірних покривів. Поширення набряку на область надгортанника, околосвязочного простору, голосових зв'язок призводить до осиплості голосу і дисфагії. Ха-характерних місцевим симптомом пошкодження внутрішньогрудинного і абдомінального відділів стравоходу є біль у грудях, що іррадіює в межлопаточную (при перфорації верхнього і середовищ-нього відділів) або в епігастральній (перфорація наддіафрагмальной до абдомінального відділів) область. Емфізема на шиї, навпаки, зустрічається рідко. При всіх рівнях перфорації пі-щевода в 80-85% випадків відзначається поганий запах з рота. Його поява пов'язана з гнійним езофагітом і проникненням гною в просвіт стравоходу з навколостравоходну клітковини.
Загальні симптоми обумовлені спочатку травматичним шо-ком, пізніше медіастинітом і наростаючою інтоксикацією. Вкрай важкий стан потерпілого з прогресуючою дихальною недостатністю спостерігається при залученні в процес плеври з розвитком пневмопіоторакса.
Протягом проникаючих ушкоджень грудного відділу пі-щевода виділяють три фази. У першій фазі (початкової, фазі шоку), що триває від 30 хв до 4-5 год, стан хворого різко погіршується. Друга фаза (удаваного благоп-Лучія »помилкового затишшя) триває 18-36 годин і характеризується мні-мим поліпшенням стану пацієнтів, що проявляється умень-ням болю. Однак в цій фазі зберігається гіпертермія, на-розтане зневоднення. У третій фазі прогресують медиастинит і інші гнійно-запальні ускладнення з боку органів грудної клітини.
Діагностика ушкоджень стравоходу. Ряд хворих при ушкодженні стравоходу займають вимушене сидяче положення з нахилом вперед, що зменшує інтенсивність болю. Вирішальну роль в постанов-ке правильного діагнозу відіграють результати рентгенологічного-го дослідження стравоходу, фіброезофагоскопія. Певна інформація може бути отримана при ультразвуковому дослід-вання грудної клітини, фибробронхоскопии. На оглядовій багато-осьової рентгенограмі шиї і грудної клітини при перфорації стравоходу знаходять емфізему середостіння і шиї; розширення і ущільнення тіні навколостравоходну простору, серединної тіні; зміщення стравоходу і трахеї в бік від зони запалитися-ня; обмеження дихальної екскурсії діафрагми, пневмо-, пневмогідроторакс. При перфорації абдомінального або наддіафрагмальной відділу стравоходу з помилковим ходом в черевну по-лость, малий сальник, заочеревинному клітковину визна-ляють вільний газ в черевній порожнині і емфізема заочеревиннійклітковини. Рентгеноконтрастне дослідження стравоходу з вико-ристанням масляних (йодоліпол) і водорозчинних контрастних речовин (ультравіст, верографін і ін.), А також суспензії барію сульфату дозволяє встановити локалізацію, протяжність по-врежденія, що є вирішальним факторів у виборі лікувальної тактики. Таку ж інформацію дає і езофагоскопія.
Диференціальна діагностика ушкоджень стравоходу. Проводиться із захворюваннями »мають схожу симптоматику: інфарктом міокарда, аневризмою аорти, плевропневмонией, спонтанним пневмотораксом, міжреберної невралгією, перфо-рацією порожнистих органів черевної порожнини, утиском диафраг-бітної грижі, гострим панкреатитом і т. Д. В основі диффе-ренціальной діагностики лежать насамперед дані рентгено-логічного дослідження грудної клітини та стравоходу, а також фіброезофагогастроскопіі.
Лікування ушкоджень стравоходу. Тактика ведення хворих з травматичними ушкодженнями стравоходу диференційована і залежить від ве-личини дефекту стінки, часу, що пройшов з моменту трав-ми, загального стану потерпілого. Основним методом ліку-ня є хірургічне втручання. У ранні терміни (до 12-24 годин) після травми обсяг вироблених операцій включає торакотомию з ушиванням пошкодженої стінки стравоходу двухряд-ним швом, в тому числі з його зміцненням ділянкою плеври, діа-фрагменти або сальником, клеєм МК-6, МК-14 або плівкою з ціанокрілатного клею з боку слизової оболонки через ендо- скопа; санацію середостіння і плевральної порожнини з їх дренуючих-ням по одному з відомих способів; вимикання стравоходу на підставі акту приймання їжі і налагодження в ранньому післяопераційному-ном періоді повноцінного ентерального харчування хворих. У ка-честве способів виключення стравоходу частіше використовуються назогастральную дренування і перетин стравоходу в шийному від-ділі сдвухствольной езофагостоми. Менше распростране-ня отримав метод перетину шлунка в кардіальним відділі з подвійною гастростомії. При сприятливому перебігу Післяоперац-ційного періоду заживання розриву відбувається протягом 2-3 тижнів.
У запущених випадках (медіастиніт, емпієма плеври), що спостерігається при надходженні хворого через 24 годин, проводять дренування середостіння і плевральної порожнини або вводять в перфораційні отвір Т-образну трубку з ушиванням ра-ни стравоходу до дренажу з подальшим дренуванням середостіння і плевральної порожнини. В обох випадках операція додат-вується вимиканням стравоходу на підставі акту приймання пиши.
Існує кілька способів дренування середостіння в залежності від локалізації в ньому запального процесу. Так, для санації запальних процесів, розташованих у верхньому середостінні не нижче 4-5 грудних хребців, викорис-зуется шийна медіастинотомія по Шеболдаєва - Разу-мовскому або тигель.
Медіастинотомія по Шеболдаєва - Розумовському виконується двома способами. По першому з них м'які тканини розсікаються уздовж заднього краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза. Дренаж проводиться в верхнє середостіння по ходу пі-щевода. За другим способом тканини шиї розсікаються уздовж пе-редную краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза. Потім розкривають капсулу щитовидної залози і через задню її стін-ку проходять в середостіння між задньою стінкою трахеї і пе-редней стінкою стравоходу.
При медіастинотомія по тигель роблять розріз шкіри над яремної вирізкою, тупо загрудинное проходять в верх-неї середостіння.
У лікуванні ушкоджень стравоходу у хворих з локалізацією запального процесу в среднегрудном відділі середостіння застосовується задня внеплевральном медіастинотомія по І. І. Насілову. Сутність опе-рації полягає у виконанні вертикального розрізу довжиною 15-20 см по зовнішньому краю довгих м'язів спини праворуч. М'язи відводять до хребта. Резецируют 2-3 ребра, перевя-викликають міжреберні артерії. Тупо отслаивают плевру, подхо-дять до стравоходу і дренують запальний осередок.
Заднє нижнє середостіння дренируется по А. Г. Савіних - Б. С. Розанова (черезочеревинний медіастинотомія). Показанням до такого дренування є локалізація запального процесу нижче VIII грудного хребця. Суть методу заклю-чає в виконанні верхньо-серединної лапаротомії. сагітталь-ної діафрагмотоміі подальшим розкриттям і дренуванням третьому гнійника трубкою, виведеною через верхній кут рани.
При вкрай важкому стані хворих, коли не можна вико-нить торакотомию, допустимо використовувати дренування сере-достенія з постійним промиванням і активною аспірацією по двоканальної трубці, проведеної через перфораційні від-верст (метод Н. Н. Каншин).
І в до-, і в післяопераційному періоді проводиться комплексне медикаментозне лікування, що включає антибакте-ріальну, протизапальну і дезінтоксикаційну, загальнозміцнювальну, імуностимулюючу, антиоксидантну терапію, корекцію водно-сольового, білкового, вуглеводного та інших видів обміну речовин, функціонального стану серцево-судинної та дихальної систем організму. За показаннями застосовуються естракорпоральние методи детоксикації.
Слід зазначити, що у постраждалих з мікроперфорацією стравоходу, при якій контраст не випливає з його просвіту і відсутні ознаки медіастиніту, може проводитися консервативне лікування в умовах динамічного спостереження. У разі появи лихоманки, емфіземи середостіння виконується оперативне втручання.