ПОШКОДЖЕННЯ М'ЯКИХ ТКАНИН ОБЛИЧЧЯ. ПОРАНЕННЯ М'ЯКИХ ТКАНИН
1. Визначення характеру пошкодження м'яких тканин обличчя, термінів поранення, а також обстановки, при якій воно наноситься, важливо перш за все для вибору методу хірургічної обробки рани, а також має велике значення в судовомедичної експертизи.
Характер пошкодження м'яких тканин обличчя залежить перш за все від сили і форми знаряддя, що діє на певну ділянку тканини, або від форми того предмета, на який падає людина. Важливе значення має опір підлягаючих кісток і зубів при зімкнутих або розімкнутих щелепах і ступінь напруги м'язів. Величина ушкодження м'яких тканин тупим знаряддям визначається силою їх здавлення між двома щільними поверхнями.
У разі подальшого зростання зовнішньої сили підлягають кістки не витримують тиску - настає перелом, не завжди супроводжується відкритим пошкодженням шкірних покривів, так як еластична шкіра може витримувати тиск, не розриваючись, але зміщуючись по поверхні кістки.
При дії порівняно невеликої сили пошкодження здавлених тканин може складатися лише в размозжении дрібних судин підшкірної клітковини; в цьому випадку ми маємо забій м'яких тканин, що характеризується болем від здавлювання нервів і припухлістю внаслідок швидко наступаючого набряку. Пухлина ця ще більш збільшується від підшкірного крововиливу з пошкоджених судин, набуваючи синюватий колір, поступово змінюється в міру розсмоктування вилилась крові. Так виникають синці, синці часто по сусідству з забоями на пологих місцях, на шиї, в підшкірній клітковині століття. При більш значному насильстві шкіра не витримує тиску, особливо на місцях, щільно спаяних з кісткою, розривається, і виходить забита рана лінійної або зірчастої форми, в залежності від форми ранить предмета або від тиску плоскої поверхні на гострий край нижньої щелепи або на зуби. Забита рана характеризується негладку, нерівними краями, нерівним дном з уцілілими в глибині нервами, сухожиллями, часто неушкодженими судинами, завдяки чому вона порівняно мало зяє і мало кровоточить. Цим забиті рани відрізняються від різаних або рублені ран.
Забиті рани можуть бути клаптевими, коли відривається одна шкіра або цілий пласт м'яких тканин з вузьким підставою.
До забитим ран відносяться також рвані рани, коли тканина рветься від надмірного її розтягнення, наприклад, при пораненні тупим знаряддям, приводним ременем машини та ін. При падінні з лісів і т. П. Сюди ж відносяться рани від укусів великих тварин і людини. Особливо небезпечні рани обличчя від укусів скажених тварин.
Різані і рубані рани відрізняються від забитих насамперед зяянням країв рани, рівними гладкими краями і рясним кровотечею внаслідок перерізання судин.
Рани можуть бути поверхневими або проникаючими в товщу м'яких тканин або в порожнину рота, носа, в очну ямку. Рани, нанесені вузькими гострими предметами - ножем, багнетом, осколками скла, можуть утворити в глибині, внаслідок розбіжності перерізаних м'язів, великі кишені, не відповідають величині зовнішньої рани. При пораненнях склом в глибині рани часто застряють уламки скла. Крім того, при проникаючих ранах можуть пошкоджуватися великі судини, нерви, залози і їх вивідні протоки.
Свіжа рана обличчя зазвичай зяє; краю її розходяться внаслідок еластичності шкіри і скорочення розірваних або перерізаних під шкірою м'язових волокон, чому і утворюються рани у вигляді великих кишень, які не відповідають величині зовнішньої рани. Кишені наповнюються згустками крові і є місцями, сприятливими для розвитку інфекції.
Після того як кровотеча зупиниться, свіжа різана рана має рожевий або тёмнокрасний колір. Місцями видно щільні згустки на затромбовані судинах. Після великих втрат крові рана суха, має млявий вигляд, бліде забарвлення. Забита рана має нерівні, розтрощені краю з синцями; при сильному тиску краю можуть мати пергаментний вид; Дно забрудненої рани швидко покривається сірим нальотом.
Вогнепальні пошкодження м'яких тканин обличчя, поверхневі або розташовані глибше навколо кісток лицьового скелета в стінках порожнини рота, надзвичайно різноманітні в залежності від розмірів і форми ранить вогнепальної снаряда (кулі, осколка), від його живої сили, відстані, отже, від розмірів анатомічних руйнувань і відповідних функціональних розладів.
При поверхневих пораненнях по дотичній спостерігаються лінійні рани у вигляді полуканала, захоплюючі тільки шкіру або шкіру з підлеглими мімічними м'язами; іноді це-плоска рана з нерівними краями з більшою або меншою втратою м'яких тканин.
При більш глибоких пораненнях особи у фронтальному напрямку рана має вигляд кульового каналу, відкритого зверху, при цьому виходять комбіновані поранення органів особи різного анатомічного і функціонального значення.
На рівні очниць (у верхньому поясі особи) бувають вражені обидва ока або тільки повіки одночасно з відривом століття з розкриттям гайморової порожнини з однієї або двох сторін, з розкриттям лобової пазухи.
На рівні верхньої щелепи (другий пояс) спостерігають відриви носа, верхньої губи, прилеглих до носа частин щік іноді з відривом частини або всієї верхньої щелепи.
На рівні підборіддя (третій пояс) розривається або відривається одна нижня губа або разом з нею все м'які частини підборіддя, а нерідко руйнується і кісткова частина підборіддя.
При проникненні осколка снаряда в глибокі тканини обличчя в косому або в бічному напрямку: в середину щоки, в область нижньої щелепи, в підщелепні область - пошкоджуються жувальні м'язи, великі судини, нерви, залози.
Куля або осколок може застрягти в крилопіднебінної, в підскроневої або підщелепної області або проникнути в порожнину рота, при цьому пошкоджується мову, слизова оболонка, тверде або м'яке піднебіння.
Спостерігають також наскрізні поранення в області щік, підборіддя з різною формою вхідного і вихідного отвору.
Функціональні розлади, що спостерігаються при поверхневих різаних, забитих і вогнепальних ранах, полягають або в безпосередньому пошкодженні мімічних м'язів, або в перетині призводять нервових гілочок; вони виражаються в зяянні ран обличчя, викривленні губ і кутів рота, в асиметрії особи і спотворенні виразу обличчя; згодом в результаті рубцювання незашітой своєчасно рани ці зміни ще більше збільшуються. При розтині нижньої губи, при наскрізних пораненнях щік порушується герметизм порожнини рота, що утрудняє присмоктування рідини і ковтальні руху. Крім того, розриви губ і щік супроводжуються постійним слинотечею.
При більш глибоких ранах можуть бути пошкоджені окремі жувальні м'язи, від чого може виникнути неправильний прикус і ослаблення жувальної функції.
При ранах, що проникають в порожнину рота, крім слизової, ранится мову; утворюються лінійні, поперечні або поздовжні рани з розривами, або відривом частини або майже всієї мови; зустрічаються сліпі поранення мови з впровадженням в нього осколків снарядів, зубів; рани мови дуже болючі, супроводжуються сильною кровотечею, порушують його рух, перешкоджають просуванню їжі, нормальної очищення порожнини рота.
При ранах, що проникають в підщелепні область або до кореня язика, спостерігаються сильні кровотечі назовні або освіту великих гематом в підщелепної області, на шиї; відзначається також пошкодження рухового нерва мови, пошкодження слинних залоз з одного або двох сторін.
При проникаючих ранах важливе значення має пошкодження. рухових і чутливих нервів як в поверхневих шарах м'яких тканин обличчя, так і в глибоких відділах протягом головних стовбурів або при їх виході з головного мозку в товщі кісток верхньої та нижньої щелепи.
Пошкодження нервів спостерігається іноді у вигляді повного перерви нерва протягом кульового каналу або внаслідок розриву його між сместившимися отломками: наприклад, розрив лицьового нерва в кістковому каналі до виходу його, розрив нижньощелепного нерва, верхнечелюстного. Крім повного перерви, мають місце часткові надриви, обмеження кісткових уламків, обмеження лігатурою при перев'язці поруч лежачого судини з явищами неповного паралічу з гиперестезией або парестезією зацікавленої області. Важливе практичне значення мають пошкодження лицьового нерва - рухового нерва мускулатури особи, другий і третій гілці трійчастого нерва, чутливих нервів особи, верхньої та нижньої щелепи і ніжнеглазнічного нерва; рухових гілок нижньощелепного нерва, що йдуть до всіх жувальним м'язам, мовний, під'язикової і язикоглоткового нервів і крило-піднебінного нерва.
Головний стовбур лицьового нерва може бути пошкоджений в кістковому каналі скелястій кістки при переломах основи черепа, нерідко супутніх переломів верхньої щелепи, після виходу з каналу при вогнепальних і різаних ранах і випадково при радикальної операції мастоідіта.
При повному перерві провідності паралізуються всі рухові м'язи обличчя, щечная м'яз (m. Buccinator), м'язи століття (m. Iagophthalmus), лоба і все мімічні м'язи, що супроводжується обезображиванием особи внаслідок перекосу його в здорову сторону. У цих випадках з'являється утруднення мови і очищення порожнини рота на хворому боці, іноді з послідовним розвитком тут запальних явищ на слизовій оболонці. Перерва окремих гілок викликає паралічі відповідних груп м'язів. При пошкодженнях стовбура лицьового нерва і його гілок від здавлювання, при ударі, а також при надриву або неповної перерезке вже через кілька тижнів можливе відновлення провідності і зникнення паралічу всієї половини особи; іноді лікування настає лише через півроку або рік. Перерва провідності нерва в кістковому каналі веде до повного паралічу.
При свіжих пораненнях рекомендується зшивання основного стовбура лицьового нерва при виході з кісткового каналу. При перерві провідності поперечно проходять вузькими рубцями показано висічення рубців з наступним зшиванням рани. Не раніше ніж через рік після пошкодження можна вдатися до заміни паралізованих м'язів некротизований клаптем з m. masseteri для щоки і з передньої частини скроневої м'язи - для заміни паралізованих м'язів століття (операція Розенталя і її видозміни).
У крайніх випадках може дати сприятливий результат зшивання під'язикової нерва або допоміжного нерва (n. Accessorius) з периферичних кінцем лицьового нерва.
З чутливих нервів найчастіше буває пошкоджений нижній альвеолярний нерв (n. Mandibularis) при переломах нижньої щелепи. Його обмеження, здавлювання або розтрощення веде до наполегливою невралгії або зміни чутливості (парестезії) у вигляді повзання мурашок, свербіння і ін. Повний розрив нерва з дефектом частини його тягне повну втрату чутливості нижче місця пошкодження. Після вправляння уламків і зрощення переломів може наступити зрощення дотичних решт і регенерація нерва з відновленням чутливості відповідної половини нижньої щелепи, губи і підборіддя.
Завзяті невралгії нижнього альвеолярного нерва, якщо вони не піддаються терапевтичному впливу або вприскуванню алкоголю, виліковуються лише вивільненням нерва з кісткових зрощень або резекцією ураженого ділянки нерва.
При переломах горизонтальної і висхідній гілки нижньої щелепи з ушкодженням альвеолярного нерва одночасно може призвести до пошкодження рухового щелепно-під'язикового нерва (n. Mylohyoideus), що відходить від альвеолярного нерва біля входу у внутрішньо-щелепне отвір і йде в однойменній бороздке по внутрішній стороні горизонтальної гілки. Розрив або пошкодження цього нерва, що йде до однойменної м'язі і переднього черевця двубрюшной м'язи, викликає повний або неповний параліч цих М'язів, що супроводжується утрудненим відкриванням рота.
Пошкодження інших рухових гілок нижньощелепного нерва, пов'язаних з усіма жувальними м'язами, викликає паралічі відповідних м'язів. Поранення щічного нерва обумовлює розлад чутливості слизової оболонки рота.
Пошкодження верхнечелюстного нерва, особливо його ніжнеглазнічного гілки, зустрічається при переломах верхньої щелепи і супроводжується порушенням чутливості, скоро проходять або наполегливими невралгіями. Перерва провідності язичного нерва найчастіше має місце або при розрізах абсцесів з зовнішньої сторони мови у III нижніх молярів, або при вогнепальних пораненнях і супроводжується розладом чутливості у відповідній половині мови, сухістю і відчуттям спраги внаслідок розлади функції слинних залоз. Пошкодження язичного нерва після з'єднання з chorda tympani супроводжується зміною почуття смаку передніх двох третин мови; при неповному розриві його спостерігаються невралгічні болю в мові.
Пошкодження під'язикової нерва, рухового нерва м'язів мови і підборіддя-під'язикової м'язи, наприклад, при різаних ранах, зазвичай зустрічається рідко через захищеного положення нерва в підщелепної області; частіше відзначаються вогнепальні пошкодження, що супроводжуються паралічем однієї, рідко обох, половин мови. Мова при односторонніх пошкодженнях сильно ухиляється в протилежну сторону, при двосторонніх нерухомо лежить на дні рота. Жування і мова ускладнені, особливо при двосторонніх поразках.
Мовно-глотковий нерв - переважно смакової нерв, закінчення якого розташовані в задній третині мови. Пошкодження його трапляються при вогнепальних пораненнях і виражаються у втраті смаку у відповідній третини мови.
Пошкодження крилопіднебінних нервів можливо при поперечних переломах верхньої щелепи (гереновскій перелом). При цьому може постраждати чутливість Слизової оболонки неба, піднебінної фіранки нижньої раковини і нижньої поверхні носових ходів і мигдаликів.