Загальна частина
У фізіологічних умовах клітини синусового вузла мають найбільш виражену автоматизмом в порівнянні з іншими клітинами серця, забезпечуючи в стані неспання в спокої частоту серцевих скорочень (ЧСС) у межах 60-100 в 1 хв.
Коливання частоти синусового ритму обумовлені рефлекторними змінами активності симпатичної і парасимпатичної частин вегетативної нервової системи відповідно до потреб тканин організму, а також місцевими факторами - рН, концентрацією К + і Са 2+. Р0 2.
При порушеннях автоматизму синусового вузла розвиваються наступні синдроми:
Синусова тахікардія - це збільшення частоти серцевих скорочень до 100 уд / хв і більше при збереженні правильного синусового ритму, що виникає при підвищенні автоматизму синусового вузла.
Синусова брадикардія характеризується урежением ЧСС менше 60 уд / хв при збереженні правильного синусового ритму, що зумовлено зниженням автоматизму синусового вузла.
Синусовааритмія - це синусовий ритм, який характеризується періодами його почастішання і уражень, при цьому коливання величин інтервалу Р-Р, перевищують 160 мс, або 10%.
Синусова тахікардія і брадикардія можуть спостерігатися при певних умовах у здорових людей, а також викликатися різними екстра-та інтракардіальний причинами. Розрізняють три варіанти синусової тахікардії і брадикардії: фізіологічну, фармакологічну і патологічну.
В основі синусової аритмії лежать зміни автоматизму і провідності клітин синусового вузла. Розрізняють дві форми синусової аритмії - дихальну і не пов'язану з диханням. Дихальна синусова аритмія обумовлена фізіологічними рефлекторними коливаннями тонусу вегетативної нервової системи, не пов'язана з диханням зазвичай розвивається при захворюваннях серця.
Діагностика всіх порушень автоматизму синусового вузла заснована на виявленні ЕКГ ознак.
При фізіологічної синусової тахікардії і брадикардії, як і при дихальної синусової аритмії, лікування не потрібно. У патологічних ситуаціях лікування спрямоване насамперед на основне захворювання, при індукції даних станів фармакологічними агентами підхід індивідуальний.
- Епідеміологія порушень автоматизму синусового вузла
Поширеність синусової тахікардії висока в будь-якому віці як у здорових людей, так і у осіб з різними серцевими і внесердечних захворюваннями.
Синусова брадикардія часто зустрічається у спортсменів і добре тренованих людей, а також у літніх людей та осіб з різними серцевими і внесердечних захворюваннями.
Дихальна синусова аритмія надзвичайно поширена у дітей, підлітків і осіб молодого віку; що не пов'язана з диханням синусовааритмія зустрічається досить рідко.
Один для всіх порушень автоматизму синусового вузла.
I49.8 Інші уточнені порушення серцевого ритму.
Етіологія і патогенез
Фізіологічна синусова тахікардія являє собою нормальну реакцію синусового ритму на фізичне навантаження і емоційний стрес.
Виражена схильність до синусової тахікардії - один із проявів нейроциркуляторної дистонії, в цьому випадку тахікардія помітно зменшується при затримці дихання.
Фармакологічна синусова тахікардія обумовлена впливом на синусовий вузол наступних речовин:
- Адреналін і норадреналін.
- Симпатоміметичні засоби.
- Кофеїн.
- Атропін.
- Алкоголь.
- Нікотин.
- Еуфілін.
- Глюкокортикоїди.
- Гормони щитовидної залози.
- Периферичні вазодилататори, блокатори повільних кальцієвих каналів дігідроперідінового ряду, a-адреноблокатори, діуретики, курантил, а також інші гіпотензівине ЛЗ при їх неадекватному використанні, що приводить до різкого зниження артеріального тиску.
Розвиток патологічної синусової тахікардії можливо як внаслідок серцевих, так і внесердечних (екстракардіальних) захворювань:
- Інтракардіальні (серцеві) етіологічні чинники синусової тахікардії:
- Гостра і хронічна серцева недостатність.
- Інфаркт міокарда.
- Важкий приступ стенокардії у хворих на ІХС.
- Гострий міокардит.
- Екстракардіальні (внесердечние) етіологічні чинники синусової тахікардії:
- Підвищення температури тіла.
- Анемія.
- Гипоксемия.
- Артеріальна гіпотензія.
- Тиреотоксикоз.
- Феохромоцитома.
- Тромбоемболія легеневої артерії.
Синусова тахікардія є нормальним відповіддю серцево-судинної системи на фізичне навантаження, психоемоційний стрес, вживання міцної кави і т.п.
У цих випадках синусова тахікардія носить тимчасовий характер і, як правило, не супроводжується неприємними відчуттями. Відновлення нормальної ЧСС відбувається незабаром після припинення дії факторів, що викликають тахікардію.
Однак тахікардія, пов'язана із захворюваннями серцево-судинної системи викликана зниженням фракції викиду або іншими порушеннями внутрішньосерцевої гемодинаміки.
Фізіологічна синусова брадикардія нередка у здорових, особливо у фізично тренованих осіб у спокої. У 25% здорових молодих чоловіків ЧСС становить від 60 до 50 в хвилину, під час сну відбувається зниження ЧСС на 30%, що обумовлено фізіологічними коливаннями вегетативного статусу.
Синусова брадикардія також може бути одним із проявів нейроциркуляторної дистонії, виникати при масажі каротидного синуса, тиску на очні яблука (рефлекс Ашнера). Синусова брадикардія характерна для спортсменів, що обумовлено особливостями нейровегетативної регуляції серцевого викиду у людей, зайнятих професійним спортом (або важкою фізичною роботою).
Фармакологічна синусова брадикардія може розвиватися під впливом таких лікарських засобів:
- Серцевихглікозидів.
- Бета-блокаторів.
- Верапамілу.
- Хінідину і інших антиаритмічних ЛЗ.
- Морфіну.
- Симпатолітиків, особливо резерпина.
Розвиток патологічної синусової брадикардії можливе як внаслідок серцевих, так і внесердечних (екстракардіальних) захворювань:
- Інтракардіальні (серцеві) етіологічні чинники синусової брадикардії:
- Інфаркт міокарда, особливо нижньої локалізації.
- Атеросклеротичний або постінфарктний кардіосклероз.
- Інші захворювання серця з органічним або функціональним ушкодженням СА-вузла, в тому числі при синдромі слабкості синусового вузла.
- Екстракардіальні (внесердечние) етіологічні чинники синусової брадикардії:
- Гіпотиреоз.
- Підвищення внутрішньочерепного тиску (наприклад при менінгіті, забитті мозку, субарахноїдальний крововилив, набряку мозку).
- Деякі інфекції (вірусний гепатит, грип, черевний тиф, сепсис).
- Гіперкальціємія або виражена гіперкаліємія.
- Метаболічний алкалоз.
- Обтураційна жовтяниця.
- Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки.
- Гіпотермія.
- Інтубація.
- Синдром Меньєра.
- Уремія.
- Отруєння фосфорорганічними сполуками.
- Патогенез синусової брадикардії
У здорових людей синусова брадикардія свідчить про хорошу тренованості серцево-судинної системи.
Екстракардіальні причини зумовлюють токсичні впливи на синусовий вузол або переважання активності парасимпатичної нервової системи (вагусні впливу).
Інтракардіальний форма синусової брадикардії виникає при органічному або функціональному пошкодженні синусового вузла. Інтракардіальний форма синусової брадикардії нерідко супроводжується іншими ознаками синдрому слабкості синусового вузла (Протипоказання).
Дихальна синусова аритмія обумовлена фізіологічними рефлекторними коливаннями тонусу парасимпатичної частини вегетативної нервової системи, які особливо виражені у осіб молодого віку і при схильності до брадикардії.
З віком і при таких станах, що супроводжуються підвищенням активності симпатичної частини вегетативної нервової системи, як фізична і емоційне навантаження, цукровий діабет і блокада парасимпатичної частини вегетативної нервової системи атропіну сульфатом, дихальна аритмія значно зменшується і зникає.
При підвищенні тонусу блукаючого нерва, наприклад після введення дигоксину і морфіну, дихальна аритмія посилюється.
Синусовааритмія, не пов'язана з диханням, зустрічається переважно при захворюваннях серця. У поєднанні з брадикардією вона особливо характерна для гострого інфаркту міокарда нижньої локалізації в перші кілька діб захворювання і дифтерійного міокардиту. Така форма синусової аритмії часто передує також розвитку синдрому слабкості синусового вузла. Більш рідкісною причиною може бути підвищення внутрішньочерепного тиску.
Синусовааритмія викликається нерегулярним освітою імпульсів в СА-вузлі.
У здорової дорослої людини постійно спостерігаються невеликі коливання ритму серця, пов'язані з дихальними рухами (рефлекс Бейєра-Герінга) і обумовлені фізіологічним зміною тонусу вегетативної нервової системи.
Поява синусової дихальної аритмії (тобто більш виражених дихальних коливань ЧСС) відображає певний дисбаланс вегетативної нервової системи з явним переважанням активності парасимпатичної нервової системи. Тому синусова дихальна аритмія нерідко поєднується з синусовою брадикардією, також обумовленої переважанням вагусних впливів.
Недихательних форма синусової аритмії обумовлена органічним ураженням СА-вузла або прилеглого міокарда, що призводить до аперіодичне освіти імпульсів, що не залежить від дихальних рухів.
При фізіологічної тахікардії лікування не потрібно.
При рефлекторної тахікардії (при гіповолемії) і компенсаторною тахікардії (при анеміях, гіпертиреозі, хронічної серцево-легенева недостатність і т.д.) необхідно усунення причини тахікардії. В іншому випадку лікування, спрямоване на зменшення ЧСС, може привести до різкого зниження артеріального тиску і збільшенню гемодинамічних розладів!
При синусової тахікардії на тлі тиреотоксикозу показано допоміжне (на додаток до тиреостатичними препаратів) призначення бета-блокаторів.
При синусової тахікардії, пов'язаної з нейроциркуляторною дистонією, можуть бути корисні седативні засоби, бета-адреноблокатори (в малих дозах); верапаміл.
При синусової тахікардії, обумовленої серцевою недостатністю. призначають серцеві глікозиди, при можливості в сочетеніі з бетаадреноблокатори.
При неадекватній синусової тахікардії лікування починають зазвичай з призначення бетаадреноблокатори, при неефективності яких у випадках значного порушення стану хворих вдаються до катетерной модифікації синусового вузла.
У разі якщо тахікардія являє собою патогенетичний фактор, викликає стенокардію, посилення серцевої недостатності або недостатність церебрального кровообігу, використовують бета-адероноблокатори або, при наявності протипоказань до них, - антагоністи кальцію негідропірідінового ряду (верапаміл, дилтіазем).
Вибір «цільової» ЧСС повинен здійснюватися індивідуально, залежно від основного захворювання і стану пацієнта. При стенокардії цільова ЧСС спокою зазвичай становить 55-60 ударів в 1 хвилину; при нейроциркуляторна дистонія - від 60 до 80-90 ударів в 1 хвилину, в залежності від суб'єктивної переносимості.
При тахікардії, обумовленої екстракардіальними факторами, а також при серцевій недостатності, слід орієнтуватися на стан пацієнта. Важливо пам'ятати, що медикаментозне придушення тахікардії при гіповолемії, гіпоксемії, анемії і т.д. веде до різкого зниження артеріального тиску і збільшенню гемодинамічних розладів.
При лікуванні синусової тахікардії найбільш часто використовуються такі препарати:
- Атенолол всередину по 25-100 мг 1-2 разів на добу, тривало (або до усунення причини тахікардії) або
- Бісопролол (Конкор. Бісокард) всередину 2,5-10 мг 1 раз на добу, тривало (або до усунення причини тахікардії) або
- Метопрололу сукцинат всередину по 25-150 мг 1 раз на добу або метопрололу тартрат 25-100 мг 2 рази на добу, тривало (або до усунення причини тахікардії) або
- Пропранолол (Анаприлин. Обзидан) всередину по 10-40 мг 2-4 рази на добу, тривало (або до усунення причини тахікардії) або
- Есмолол в / в 500 мкг / кг / хв (швидкість введення залежить від ЧСС) у разі гемодинамічно значущою тахікардії.
- Можуть використовуватися і інші бетаадреноблокатори. Особливо при наявності хронічної серцевої недостатності. артеріальної гіпертензії. ІХС.
- Як альтернативні використовують такі лікарські засоби:
- Верапаміл (верапаміл. Изоптин) в / в 2,5-5,0 мг в разі гемодинамічно значущою тахікардії або
- Верапаміл всередину по 40-80 мг 3-4 р / сут (верапаміл-ретард (Тарка) 120-480 мг 1 раз на добу), які тривалий час (або до усунення причини тахікардії) або
- Дилтіазем (кард. Дилтиазем Ланнахер) всередину по 60-180 мг 2 рази на добу, тривало (або до усунення причини тахікардії).
- Лікування синусової брадикардії
За відсутності симптомів лікування синусової брадікардііне потрібно.
Необхідно виявлення і корекція внесердечних причин брадикардії. При вираженій синусової брадикардії, зумовленої нейроциркуляторної дистонією і деякими іншими причинами, іноді ефективні беллоид, алупент, еуфілін. які можуть надати тимчасовий симптоматичний ефект.
Лікування обов'язково в тому випадку, якщо доведено, що брадикардія викликає стенокардію, артеріальну гіпотонію, непритомність, серцеву недостатність. шлуночкові аритмії.
При гемодинамічно значущої брадикардії призначають:
- Атропін в / в або п / к по 0,6-2 мг до 2-3 рази на добу або
- Ізопреналін (Ізадрин) в / в 2-20 мкг / хв в 5% розчині глюкози під контролем ЧСС.
Однак слід пам'ятати, що використання даних препаратів обмежено їх недостатньою ефективністю і побічними ефектами (шлуночкові аритмії, артеріальна гіпотензія, стенокардія).
Альтернативою може бути еуфілін 240-480 мг в / в або до 600 мг / добу всередину.
При стійкої брадикардії, що супроводжується вираженими симптомами, доцільні налагодження тимчасової електрокардіостимуляції або імплантація постійного електрокардіостимулятора.
При дихальної аритмії лікування звичайно не потрібно. При синусової аритмії, не пов'язаної з диханням, проводиться лікування основного захворювання.
Схожі статті