Подагра - захворювання, пов'язане симптомами порушення пуринового обміну, що характеризується ознаками підвищення вмісту сечової кислоти в крові (гіперурикемією) і відкладенням уратів в суглобових і / або навколосуглобових тканинах, нирках та інших органах. Виявлення гіперурикемії недостатньо для встановлення діагнозу, так як лише 10% осіб з гіперурикемією страждають на подагру. У цій статті ми розглянемо симптоми подагри і основні ознаки подагри у людини.
симптоми подагри
Клінічні симптоми подагри залежать від стадії захворювання і складаються з суглобового синдрому, поступового розвитку тофусів і ураження нирок (інтерстиціальний нефрит і нефролітіазу), часто виявляють ожиріння, гіперліпідемію, порушення вуглеводного обміну і ІХС.
Асимптоматична гіперурикемія при симптомах подагри
Асимптоматична гіперурикемія - прикордонний стан, що характеризується симптомами підвищення вмісту сечової кислоти в крові при відсутності клінічних ознак відкладення кристалів в тканинах (т. Е. Без артриту, тофусів, нефропатії або уратних каменів).
Симптоми гострого подагричного артриту
Типові раптово виникають ознаки артриту з вираженим больовим симптомом, який можуть провокувати травма, фізичне навантаження, відвідування сауни, емоційний стрес, зміни дієти (як переїдання, так і голодування), вживання алкогольних напоїв, кровотечі, інфекції, хірургічні втручання, застосування ліків (найбільш часто тіазиднихдіуретиків, хіміотерапевтичних протипухлинних засобів). Найчастіше відбувається ураження одного суглоба при лікуванні подагри на нижніх кінцівках, причому у 50% хворих страждає перший плюснефаланговийсуглоб. Менш типово запалення ліктьових і променезап'ясткових суглобів; дистальні міжфалангові суглоби уражаються частіше при предсуществующей остеоартрозі; тазостегнові суглоби зазвичай не уражаються. Більшість симптомів подагричних атак проявляється вночі і протікають з ознаками швидкого наростання еритеми і температури навколо суглоба, симптомами набряклості і хворобливістю. Симптоми запалення можуть перейти і на м'які тканини, формуючи клінічні симптоми целюліту або флебіту. Важкі випадки супроводжує підвищення температури тіла. Звичайна тривалість нападу - кілька днів, рідше кілька тижнів. Після нападу суглоб набуває нормальної форми. Вищеописані симптоми подагричної атаки при подагрі специфічні і важливі для правильного діагнозу.
Період між нападами подагри - симптоми
Період між нападами подагри настає після закінчення першого нападу і може перерватися наступною гострою атакою. У 60% пацієнтів повторні симптоми нападу наступають протягом першого року симптомів захворювання подагри. У типових випадках в період між нападами подагри пацієнти не пред'являють скарг, але якщо хворий не отримує лікування, то кожна наступна атака симптомів подагри протікає важче і період між нападами коротшає. У деяких пацієнтів швидко, практично без ремісій, розвивається хронічний подагричний артрит - в подібних випадках проводять диференціальну діагностику з ревматоїдним артритом.
Симптоми хронічного подагричного артриту
Симптоми хронічного подагричного артриту при подагрі (хронічна тофусная подагра) виникає при відсутності лікування подагри; його вважають фінальною стадією подагри. Тофус утворений скупченнями уратних кристалів, оточених запальними клітинами і фіброзними масами. Тофуси щільні, рухливі, білувато-жовтуватого кольору з виділенням крейдоподібного вмісту при виразці. Типова локалізація тофусів при симптомах подагри: вушна раковина, шкіра над ураженими суглобами, субхондральні відділи суглобових поверхонь, розгинальні поверхні передпліччя, область ліктя, шкіра над ахилловим і підколінних сухожиллями.
Часто супутні симптоми подагри
Симптоми ожиріння зазвичай поєднується з подагрою, особливо первинної. Характерна гіперліпідемія IV типу при подагрі; гипертриглицеридемия реєструється у 60-80% пацієнтів, визначається зв'язок між симптомами подагри, артеріальною гіпертензією, ІХС, інсуліннезалежний цукровий діабет.
Ураження нирок при симптомах подагри
Привиди ураження нирок можуть виникнути на будь-якому етапі подагри і проявляється симптомами нефролітіазма і тубулоінтерстіціальний нефритом. При останньому найбільш частими клінічними ознаками вважають помірну протеїнурію, зниження відносної щільності сечі і розвиток артеріальної гіпертензії. В ниркової дисфункції переважають канальцевий порушення. У 10% випадків розвивається термінальна стадія ХНН. Досить частим наслідком ураження нирок при подагрі є артеріальна гіпертензія. Можливий нефролітіаз при подагрі. При порушенні обміну сечової кислоти може розвинутися ренальний варіант ОПН, особливо характерний симптом для гострої обструктивної сечокислий нефропатії (блокада канальців кристалами уратів).
Поширеність симптомів подагри
За даними епідеміологічних досліджень, верхня межа нормальної концентрації сечової кислоти в крові у чоловіків при подагрі - приблизно 7 мг%, у жінок - 6 мг%. Поширеність симптомів гіперурикемії при подагрі в цілому в популяції коливається від 4 до 12%, маючи істотну тенденцію до збільшення з віком, особливо у жінок. Подагрою страждає близько 0,1% населення. Більшість хворих (80-90%) середнього або старшого віку з попередньої протягом 20-30 років асимптоматичною гіперурикемією. Найчастіше подагру хворіють чоловіки (20: 1). До менопаузи жінки рідко отримують симптоми подагри, можливо, за рахунок впливу естрогенів на екскрецію сечової кислоти. Рідко спостерігають симптоми гострого нападу подагри у підлітків.
причини подагри
Накопичення надлишкових кількостей сечової кислоти в крові при подагрі може бути обумовлено або її високою продукцією (підвищений синтез ендогенних пуринів), або низькою екскрецією, або поєднанням цих механізмів. Розрізняють симптоми первинної і вторинної подагри, в останньому випадку спеціально виділяють розвиток подагри при призначенні різних ліків.
Гіперпродукція сечової кислоти при ознаках подагри
Джерела сечової кислоти - пуринові основи аденін і гуанін, а також пуринові нуклеозиди, з яких утворені АТФ та інші сполуки при подагрі. Симптоми первинної гіперпродукції при подагрі пов'язані з дефектами ферментної системи синтезу сечової кислоти. При надходженні в організм з їжею надмірної кількості субстратів освіти пуринів гиперпродукция сечової кислоти закономірна. Велика кількість пуринів при подагрі міститься в анчоуси, сардини, жирному м'ясі, нирках, печінці і м'ясних екстрактах, сухому вині.
Симптоми вторинної гіперпродукції обумовлені підвищеним розпадом клітин при гемобластозах, парапротеінеміях, хронічному гемолізі, проведенні протипухлинної хіміотерапії, а також характерна для зловживають алкоголем при симптомах подагри. Гіперурикемія часто супроводжує псоріазу, хоча клінічні симптоми подагри при цьому розвиваються рідко.
Зниження екскреції сечової кислоти при ознаках подагри
Зниження екскреції сечової кислоти спостерігають у 90% пацієнтів з симптомами подагри. У нормі близько 2/3 сечової кислоти виводяться нирками, решта - кишечником і шкірою. Виведення уратів нирками при подагрі включає 4 етапи: фільтрацію в клубочках, реабсорбцію 95% профільтрованою сечової кислоти, секрецію в проксимальних канальцях і повторну реабсорбцію 40-44% сечової кислоти. У підсумку з сечею при симптомах подагри виводиться тільки 8-12% спочатку профільтрованою сечової кислоти, що состовляет 400-600 мг / сут. Дефекти екскреції можуть бути індуковані в першу чергу кристалізацією уратів в нирках на тлі підвищення їх виділення (більше 800 мг / добу) при первинній гіперпродукції сечової кислоти. У цих випадках розвивається уратний тубулоінтерстіціальний нефрит. Зменшення ниркової екскреції уратів при симптомах подагри спостерігається також під дією діуретиків, алкоголю, малих доз ацетилсаліцилової кислоти, аминофиллина, кофеїну, діазепаму, димедролу, L-ДОФА, дофаміну, вітамінів Bi2 і С, свинцю. Щодо останнього відомі епідемічні спалахи "свинцевою подагри", зокрема при використанні в побуті свинцевих фарб, сурогатів алкоголю, що містять цей елемент, а також інших джерел.
ознаки подагри
Перенасичення плазми крові сечової кислоти при подагрі виникає при її концентрації понад 0,42 ммоль / л, проте кристалізація сечової кислоти при цій концентрації не відбувається протягом тривалого часу, ймовірно, в силу протидії неідентифікованою розчинюючої здатності плазми. Проте при зниженні температури тіла кристалізація полегшується, тому симптом відкладення уратів при подагрі виникає перш за все в зонах недостатнього кровопостачання (зв'язках, хрящах).
Симптоми гострого подагричного артриту
В результаті симптому тривалої гіперурикемії формуються мікротофуси (скупчення кристалів) в синовіальній мембрані і хрящі. Внаслідок травми, підвищення температури в суглобі або зміни концентрації сечової кислоти в крові або синовіальної рідини мікротофуси руйнуються і кристали виходять в суглобову порожнину. Синовіальні клітини продукують цитокіни при подагрі:
ІЛ-1, ІЛ-6, ІЛ-8, фактор некрозу пухлини 7, виконують роль хематтрактантов для нейтрофілів при симптомах подагри. Ig і компоненти комплементу опсонізірующая (обволікають) урати, стимулюючи фагоцитарну активність нейтрофілів. Фагосоми нейтрофілів при подагрі, що поглинув кристали, зливаються з лізосомами, а лізосомні ферменти руйнують білкову оболонку кристалів. Кристали при симптомах подагри пошкоджують нейтрофіли, а виділяються в синовіальну порожнину лізосомні ферменти запускають запалення.
Симптом ураження нирок при подагрі
При лужних значеннях рН при подагрі сечова кислота повністю дисоціює, при нейтральних значеннях - дисоціює наполовину, а при рН менше 5,0 практично не дисоціює. При виділенні за добу понад 1100 мг сечової кислоти при подагрі симптоми уролітіазу розвивається у 50% хворих. Крім того, кристали сечової кислоти здатні відкладатися в інтерстиціальної тканини нирок. Інтерстиціальний подагричний нефрит призводить до розвитку симптомів вторинної артеріальної гіпертензії.
діагностика подагри
У суглобах під час симптомів гострого подагричного нападу кристали уратів виявляють у вигляді мікротофусов, що нагадують при артроскопії фурункули. Тофуси в тканинах є відкладення уратів, оточені гранулематозной тканиною, в складі якої є багатоядерні гігантські клітини. В окремих випадках тофуси можуть кальцифікуватися. Камені в сечових шляхах за складом частіше є уратами, але в 10-12% мають домішки оксалату або фосфату кальцію. В інтерстиціальній тканині нирок переважають відкладення моногідрату мононатрієвої солі сечової кислоти при подагрі, а в просвіті збірних трубочок - кристалів сечової кислоти. Можливі атрофічні зміни в канальцях і петлі хеше, відкладення коричневого пігменту ліпофусцину в епітелії.
Діагностичне значення при подагрі має виявлення голчастих кристалів уратів, розташованих внутрішньоклітинно і двоякопреломляющих світло при дослідженні за допомогою поляризаційного мікроскопа. У вмісті тофусів виявляють кристали сечової кислоти. Слід мати на увазі, що під час гістологічного дослідження тканини тофусів при подагрі не слід фіксувати їх формаліном щоб уникнути розчинення кристалів уратів.
На рентгенограмах кісток виявляють симптоми внутрішньокісткових гроноподібних утворень різних розмірів, обумовлені тофусами, які можуть розташовуватися всередині суглоба, поруч з ним і навіть на віддалі. Виражені ерозії в субхондральній зоні кістки або кистовидная освіти з чіткими контурами ( "симптом пробійника") спостерігають при подагрі нечасто (неспецифічний ознака). Більш характерний симптом при подагрі, що виникає з часом деструкція субхондрального ділянки кістки, епіфіза, частини діафіза (внутрішньосуглобової остеоліз). Навколосуглобових остеопороз не характерні симптом. Кісткові анкілози дуже рідкісні. Рентгенологічні зміни виявляють найбільш часто в суглобах стоп (перш за все в суглобах великих пальців), а також кистей рук.
Запропоновано декілька варіантів підходів до постановки діагнозу подагри, заснованих на оцінці діагностичних симптомів (Римські, Нью-Йоркські).
Діагноз суглобової подагри вважають достовірним при наявності будь-яких 2 симптомів з числа нижчеперелічених.
- Гіперурикемія більш 0,42 ммоль / л у чоловіків і 0,36 ммоль / л у жінок.
- Наявність подагричних вузлів (тофусів) - основний явний симптом.
- Виявлення кристалів уратів у синовіальній рідині або тканинах.
- Наявність в анамнезі типового гострого артриту, який супроводжувався сильним болем, який розпочався раптово і тривав 1-2 дня.
Крім класичних суглобових симптомів подагри, обумовлених гіперурикемії в різних комбінаціях, нерідко без артритів, можуть реєструватися також такі симптоми як уратний нефролітіаз, тубулоінтерстіціальний ураження нирок з артеріальною гіпертензією, нефросклероз, ХНН.
Диференціальна діагностика подагри
Симптоми і діагностика псевдоподагра
Хвороба відкладення кристалів пірофосфату кальцію (пірофосфатная Артро-патия) отримала назву псевдоподагра в силу зовнішньої схожості з симптомами подагри. Диференціальна діагностика в цьому випадку заснована на зіставленні фізико-хімічних даних кристалів: урати рентгенонегатівни, під мікроскопом мають голчастий вигляд і володіють властивістю подвійного променезаломлення в поляризаційному мікроскопі. Кристали пірофосфату кальцію рентгено-позитивні (їх видно на рентгенограмах суглобів, частіше колінних і променезап'ясткових, у вигляді пунктирних ліній, паралельних суглобової щілини), мають під мікроскопом клинообразную форму і не мають властивість подвійного променезаломлення. Симптоми вторинної пірофосфатной артропатии виникає при гиперпаратиреозе, гемохроматозе, гемосидерозе, хвороби Уїлсона-Коновалова.
Хвороба відкладення кристалів основних фосфатів кальцію при симптомах подагри
Хвороба відкладення кристалів основних фосфатів кальцію проявляється не тільки симптомами артриту, але головним чином - кальцифікуючий тендинитами і бурситами. Діагноз необхідно засновувати на ідентифікації сольових відкладень. Кристали основних фосфатів кальцію, на відміну від пірофосфатів і уратів, не мають характерних оптичних властивостей. Для скринінгової діагностики кристалів основного фосфату кальцію рекомендована забарвлення барвником алізариновим червоним, однак чутливість і специфічність методу невисокі.
Остеоартроз, ревматоїдний артрит - симптоми
У ряді випадків подагра імітує клінічну картину остеоартрозу або ревматоїдного артриту, тому дослідження сечової кислоти в сироватці крові і дослідження синовіальної рідини за допомогою поляризаційні мікроскопії - один з важливих етапів диференціальної діагностики артритів.