Поширеність подагри, за даними епідеміологічних досліджень, коливається в країнах Європи і США від 0,1 до 5,8%. Хворіють переважно чоловіки в будь-якому віці, але в більшості випадків після 40 років. У жінок подагра розвивається зазвичай в клімактеричному періоді.
Гіперурикемія може бути наслідком підвищеного утворення сечової кислоти (метаболічна форма), зменшення її виведення з сечею (ниркова форма) і поєднання обох факторів (змішана форма). Існують дві форми метаболічної подагри: первинна і вторинна.
- Первинна подагра розвивається при порушенні пуринового обміну, викликаного дефектом ферментної системи синтезу сечової кислоти.
- Вторинна подагра обумовлена підвищеним розпадом нуклеїнових кислот при хворобах крові, алкоголізмі, проведенні протипухлинної терапії і після важких травматичних операцій.
Ниркова форма подагри виявляється у 90% хворих. Виділення сечової кислоти у таких хворих менше 700 мг / сут. Основними причинами уповільнення виведення сечової кислоти нирками є хронічна ниркова недостатність. інтерстиціальні (канальцевий) захворювання нирок без ниркової недостатності, прийом діуретичних засобів, малих доз аспірину і алкоголю, свинцева інтоксикація, гіпопаратиреоз і артеріальна гіпертензія. При подагрі крім гиперурикемии виявляються порушення ліпідного (гіперліпідемія II і IV типів) і вуглеводного обмінів. Тому у хворих на подагру часто спостерігаються ожиріння. порушення толерантності до глюкози і атеросклероз.
В результаті тривалої гіперурикемії в синовіальних оболонках, хрящах і суглобових частинах кісток відкладаються невеликі кристалічні скупчення (мікротофуси) моноурата натрію. При впливі різних факторів (травм, підвищення температури в суглобі, змін концентрації сечової кислоти в крові або синовіальної рідини) мікротофуси руйнуються і кристали входять в суглобову порожнину.
Механізм розвитку гострого подагричного нападу обумовлений фагоцитозу кристалів уратів нейтрофилами сінвіальной рідини, при якому вивільняються лізосомальніферменти, підсилює запалення. Сечова кислота сприяє вивільненню з сіновальной макрофагів медіаторів запалення (ІЛ-1, ІЛ-6, ІЛ-8, цитокінів), що супроводжується развтия запалення інших суглобів і м'яких тканин.
Доведено участь імунних механізмів в патогенезі подагри, зокрема Ig і компонентів комплементу (C3 і C4), які фіксують урати і стимулюючих фагоцитарну активність нейтрофілів. Встановлено також значення імунних комплексів у патогенезі подагричного гломерулонефриту.
По клінічній картині виділяють гостру (подагричний напад) і хронічну форми захворювання.
Подагричний напад починається, як правило, раптово в нічний час. Розвивається резчайшая свердлячу біль в ураженому суглобі, що посилюється при найменшому русі. Найчастіше уражається плюснефаланговийсуглоб великого пальця стопи, рідше уражаються плюснефаланговийсуглоб великого пальця кисті, гомілковостопний, колінний і інші суглоби. Вражений суглоб швидко набрякає і червоніє. Запалення переходить на м'які тканини, і набряк може поширюватися на гомілку. Ці симптоми іноді змушують диференціювати гострий подагричний артрит з отрим тромбофлебітом і бешихове запалення. Температура тіла підвищується до 38 - 39 ° С і супроводжується сильним ознобом. На ранок біль зменшується, але до вечора знову посилюється. Такі хвилеподібні болю можуть повторюватися протягом 3 - 8 діб. Потім напад проходить без лікування. Форма і функція суглоба відновлюються повністю.
Після закінчення першого нападу настає період між нападами. Хворі зазвичай не пред'являють скарг. Повторні напади можуть розвинутися через кілька днів або місяців. Якщо уражається один і той же суглоб, виникає обмежена зерниста пухлина і формується щільний, що просвічує через шкіру подагричний вузол (tophus uncus).
Прогресування хвороби спостерігається у хворих, які не отримують лікування. Напади гострого артриту стають важчими, коротшають межпріступние періоди, змінюється локалізація ураження, характерна асиметричність ураження суглобів. Розвивається хронічна (тофусная) форма подагри, що характеризується хронічним подагричний артрит переважно суглобів стоп з вираженою Дефигурация і порушенням функції.
Через 3 - 4 роки формуються подагричні тофуси, що представляють собою скупчення уратних кристалів, оточених запальними клітинами і фіброзними масами. Типова локалізація тофусів - вушні раковини, задні поверхні ліктьових суглобів, рідше на пальцях стоп, над ахилловим і підколінних сухожиллями. Тофуси можуть розкриватися з утворенням свищів і виділенням білої маси, що складається з кристалів уратів. Тофуси можуть зміщувати нормальну тканину, в якій в подальшому розвивається запалення, що приводить до ерозії суглобового хряща і підлягає кісткової тканини.
Перебіг подагри нерідко ускладнюється ураженням нирок. Найчастіше розвивається сечокам'яна хвороба. Скупчення уратів в інтерстиціальної тканини і ниркових пірамідах може привести до уратной нефропатії, яка проявляється протеїнурією, зниженням концентраційної здатності нирок, артеріальною гіпертензією та хронічною нирковою недостатністю.
При раптовому посиленні утворення сечової кислоти і різкому підвищенні її концентрації в сечі можливий розвиток гострої сечокислий нефропатії. В цьому випадку відбувається кристалізація сечової кислоти в ниркових канальцях і збірних трубочках, що супроводжується їх обструкцією і призводить до гострої ниркової недостатності.
діагностика
У синовіальній рідині знаходять уратні кристали, розташовані головним чином в нейтрофілах. Кристали голчасті й двоякопреломляющіе світло при дослідженні в поляризаційному мікроскопі. Кількість лейкоцитів в синовіальній рідині коливається від 10 до 60х10 9 / л.
Досліджують екскрецію сечової кислоти після триденної дієти, яка виключає пурини (м'ясо, бульйони, птицю, рибу, бобові, кава, какао, алкоголь). У нормі екскретується 400 - 600 мг за добу. Збільшення екскреції більше 600 мг свідчить про гіперпродукції сечової кислоти, менш 400 мг - про порушення її екскреції. При аспірації вмісту тофусів виявляють кристали сечової кислоти.
При рентгенологічному дослідженні уражених суглобів виявляють "пробойники" (великі ерозії) в субхондральної кістки, найчастіше першому плюснефаланговом суглобі, але вони можуть бути і в будь-яких інших суглобах. По краях ерозій в типових випадках вбачаються ознаки кісткоутворення.
Діагноз подагри є достовірним при наявності 2 критеріїв з числа наступних:- анамнестичні вказівки на перенесений гострий подагричний артрит,
- наявність подагричних вузлів (тофусів), гіперурикемія більш 0,42 ммоль / л у чоловіків і 0,36 ммоль / л у жінок,
- виявлення кристалів уратів у синовіальній рідині або тканинах (римські і нью-йорском діагностичні критерії).
Підтверджується діагноз наявністю уратного нефролитиаза і тубулоинтерстициального нефриту.
Диференціальний діагноз. Подагру диференціюють від псевдоподагра, яка характеризується відкладенням кристалів пірофосфату кальцію в великих периферичних суглобах. Клініка нагадує гострий подагричний артрит. На відміну від подагри при псевдоподагре виявляються кристали пірофосфату кальцію в синовіальній рідині, які мають позитивний двулучепреломленіем. Характерно для псевдоподагра наявність лінійної кальцифікації суглобового хряща, особливо фіброзного хряща меніска, яка виникає при рентгенографії.
Поразка суглобів, нагадує подагру, може розвинутися при палиндромном ревматизмі. Але він частіше зустрічається у чоловіків середнього або похилого віку. Артрит розвивається ще швидше, ніж подагричний, біль може бути настільки ж інтенсивної. Приступ спонтанно повністю проходить через 1 - 3 дні. При палиндромном ревматизмі в сироватці крові часто виявляють ревматоїдний фактор. Синовіальнурідину отримати важко.
Помилковий діагноз гострого подагричного артриту може бути при гострому септичному артриті, але при цьому артриті при посіві синовіальної рідини виявляють бактерії. У деяких хворих подагру диференціюють з ювенільний ревматоїдний артрит. Основне значення має дослідження синовіальної рідини за допомогою поляризаційної мікроскопії.
Лікування спрямоване на купірування гострого подагричного артриту, попередження рецидивів гострих атак, запобігання подальшого відкладення кристалів уратів і усунення існуючих тофусів.
Лікування гострого подагричного артриту. Необхідно забезпечити спокій і іммобілізацію ураженого суглоба. Виражений ефект відзначається при лікуванні колхіцином, який призначають по 0,5 - 1,0 мг всередину кожні 2 години до стихання симптомів артриту або поки не розвинеться діарея або блювота. Важкі напади можуть купироваться після прийому 4 - 7 мг колхіцину, не рекомендується його застосування більше 7 мг протягом 48 годин. При виражених побічних ефектах з боку шлунково-кишкового тракту на початку лікування колхіцин вводять внутрішньовенно. Дозу 1 мг розводять в 20 мл 0,9% розчину NaCL і повільно вливають, добова доза при цьому способі введення не повинна перевищувати 2 мг. Колхицин протипоказаний при вагітності і хворим з тяжкою нирковою та / або печінковою недостатністю. З обережністю застосовують у хворих похилого віку, при ураженні печінки, шлунково-кишкового тракту і серця.
НПЗЗ (індометацин, ібупрофен, напроксен, диклофенак натрію) застосовують в повних добових дозах під час їжі протягом 2 або 3 днів. Не рекомендується призначення саліцилатів, що впливають на виділення сечової кислоти. НПЗЗ з обережністю призначають літнім хворим і хворим з ураженням шлунково-кишкового тракту, печінки і нирок. Кортикостероїди ефективні при внутрішньосуглобове введення після аспірації синовіальної рідини. Використовується преднізолон в дозі від 10 до 50 мг.
Хворим рекомендується рясне пиття (до 3 л / добу). Урикостатики і урикозурические препарати в гострому періоді артриту не призначають, так як зміни вмісту сечової кислоти в крові можуть подовжити напад подагри.
Період між нападами. Призначають дієту з низькою калорійністю і обов'язковим обмеженням продуктів, багатих пурином (м'ясних бульйонів, печінки, нирок, борошняних солодощів, сардин, анчоусів). Алкогольні напої, діуретики, аспірин і тривале голодування протипоказані. При частих нападах подагри профілактично призначають колхіцин по 0,5 - 0,6 мг всередину 1 - 2 рази на добу. Якщо напади розвиваються у хворих зі стійкою гіперурикемією і гіперурикозурії, показано зниження рівня сечової кислоти в крові.
Схема лікування. За кілька діб до призначення гіпоурикемічних і урикозуричних препаратів рекомендується призначення колхіцину по 0,5 - 0,6 мг всередину 2 рази на добу протягом 6 - 8 тижнів з метою попередження розвитку нападу гострого артриту. Якщо до кінця цього періоду після нормалізації рівня сечової кислоти гострий артрит не розвинувся, колхіцин скасовують.
Найбільш ефективне Гіпоурікеміческіе засіб - інгібітор ксантиноксидази аллопуринол. Початкова доза препарату 100 мг всередину 1 раз на добу з подальшим поступовим збільшенням дози до 300 - 600 мг / добу (в кілька прийомів) за 2 - 3 тижні до зниження рівня сечової кислоти в крові. Потім кожні 2 - 4 тижні добову дозу зменшують до мінімальної підтримуючої, що забезпечує нормальну концентрацію сечової кислоти в крові. За допомогою алопуринолу іноді вдається розчинити утворилися сечокислі камені.
Побічні ефекти розвиваються рідко. Приблизно у 5% хворих відзначаються алергічні реакції: можливі висип, лихоманка, рідко - бронхоспазм. У пацієнтів із захворюваннями печінки і нирок ризик побічних ефектів збільшується: можливі ексфоліативний дерматит, що супроводжується лихоманкою, свербіж, пурпура, артралгії та еозинофілія.
Урикозурические кошти знижують урикемію, блокуючи канальцеву реабсорбцію сечової кислоти в нирках. Урикозурические препарати неефективні, якщо клубочкова фільтрація менше 50 мл / хв, і протипоказані при підвищеній ниркової екскреції сечової кислоти (більше 800 мг / добу). Збільшення екскреції сечової кислоти під дією пробенециду може привести до ризику утворення уратних каменів, зменшення якого можливо призначенням рясного пиття і ощелачивания сечі. Урикозуричною ефектом володіє антагоніст рецепторів ангіотензину II - лозартан.
Найбільш часто використовується пробенецид. Лікування починають з дози 250 мг 2 рази / добу протягом місяця. Через тиждень дозу можна збільшити до 500 мг / сут. При недостатньому ефекті дозу можна збільшувати по 500 мг щомісяця до максимальної 2 г / сут. Якщо протягом 6 місяців прийому пробенецида не було нападів гострого артриту, а концентрація уратів в плазмі крові нормальна, дозу поступово знижують (на 500 мг кожні 6 міс) до мінімально ефективної. Пробенецид протипоказаний при гострому нападі подагри, сечокам'яної хвороби (особливо при наявності уратних каменів), порфірії, вагітності, вторинної гіперурикемії, обумовленій пухлинним процесом або застосуванням хіміотерапевтичних засобів. Побічні ефекти: алергічний шкірний висип, помірні шлунково-кишкові порушення, запаморочення і припливи.
Сульфінпіразон надає урикозурическое дію і при систематичному застосуванні може призводити до зменшення утворення тофусів. Але в високих дозах порушує агрегаціютромбоцитів. Початкова доза 50 мг 2 рази на добу. Надалі дозу збільшують на 100 мг / добу щотижня до нормалізації рівня сечової кислоти в крові. Максимальна доза 800 мг / добу в 3 - 4 прийоми, підтримуюча доза - 200 мг.
При вторинної подагрі проводять лікування основного захворювання в комплексі з алопуринолом. Лікування противоподагрической препаратами при первинній подагрі проводять довічно, перерви в лікуванні зазвичай призводять до рецидиву захворювання. При вторинної подагрі лікування проводять в залежності від ефективності лікування провокуючих чинників.
Лікування хронічного подагричного артриту. Хронічний подагричний артрит розвивається при тривалій гіперурикемії і повторних нападах артриту, що супроводжується утворенням тофусів. Характеризується утворенням кісткових ерозій, зміною форми суглобових поверхонь і порушенням рухливості суглобів. Хворим з хронічним подагричний артрит проводять комбіновану терапію: колхіцин 0,5 - 0,6 мг всередину 2 рази на добу для попередження атак артриту, НПЗЗ, алопуринол або урикозурические кошти для розсмоктування тофусів. Рекомендують проведення фізіотерапії, ЛФК та за показаннями - хірургічну корекцію.
Прогноз при ранньому виявленні та адекватному лікуванні сприятливий. При гарній екскреції уратів нирками подагра протікає без артропатий, освіти тофусов і патології нирок. Але при масивних тофусах з руйнуванням суглоба, розвитком ураження нирок, атеросклерозом коронарних і церебральних судин, артеріальною гіпертензією і цукровим діабетом протягом декількох років настає інвалідизація хворого. Найчастішою причиною загибелі хворих на подагру є уремія, що розвинулася внаслідок подагричної нефропатії, ІХС та цереброваскулярні ускладнення.