Радикальне лікування можливо лише у 10-15% пацієнтів. Більшість хворих (до 90%) вмирають протягом року після встановлення діагнозу. У 80-85% випадків РПЖ діагностується на стадії, коли вже є Внеорганние поширення пухлини, а в 40% - віддалені метастази [].
Проблема лікування РПЖ відноситься до найбільш складних питань клінічної онкології і абдомінальної хірургії через особливості розташування пухлини і тяжкості хірургічного втручання. Поряд з безпосереднім розповсюдженням пухлини на прилеглі органи РПЖ часто дає регіонарні метастази, які виявляються в 40-50% випадків. Багате кровопостачання підшлункової залози і проростання пухлиною великих судин веде до частого гематогенному метастазування. Віддалені результати лікування РПЖ, незважаючи на деяку тенденцію до поліпшення, залишаються незадовільними і тривалість життя хворих після радикальних операцій рідко перевищує 18 місяців. Всі ці чинники обумовлюють актуальність розробки комбінованих способів лікування цієї патології.
В даний час променеву терапію (ЛТ) можна проводити з певним ефектом у 50-80% хворих. Результати такого лікування виявилися істотно кращими за паліативних операцій. Середня тривалість життя після комбінованого лікування в 2,5 рази перевищує середні результати паліативних операцій [. ]. Однак з розвитком ЛТ, поліпшенням результатів лікування онкологічних хворих особливої актуальності набула проблема якості життя пацієнтів, в тому числі і в процесі самого лікування. Принципові обмеження до широкого використання ЛТ в онкологічній практиці пов'язані з побічними реакціями та ускладненнями (диспепсичні розлади, анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія та ін.). Їх частота і вираженість зростають пропорційно дозі ЛТ. Ці ускладнення пов'язані не тільки з наслідками самого опромінення, але і з загибеллю опромінених ракових клітин. Тому видається обгрунтованим застосування методів детоксикації, серед яких провідна роль належить плазмаферезу (ПА), коли патологічні продукти виводяться з організму разом з рідкою частиною крові - плазмою.
МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ
У клініці госпітальної хірургії №1 Спбгму імені акад. І. П. Павлова за останні 10 років ЛТ РПЖ проводилася 61 хворому на апараті «Агат-Р» в статичному режимі методом звичайного фракціонування (по 2 Гр), сумарна загальна доза за тиждень - 10 Гр, з 2-5 перехресних полів. Сумарна загальна доза на курс лікування становила 50-60 Гр.
У 7 хворих ЛТ передувала оперативних втручань, у решти вона проводилася вже після виконання панкреатодуоденальной резекції (16), біліодігестівниханастомозів (18) та інших операцій (20). Перед початком ЛТ стан хворих по Карновськи було не нижче 60 балів (в основному - 80-100), Нв - не нижче 120 г \ л, число лейкоцитів - не нижче 4,5 × 10 9 / л і тромбоцитів - не нижче 250 х '10 9 / л.
ПА проведено 22 хворим. Чоловіків - 12, жінок - 10. Середній вік - 56 років (31-74). У 5 хворих була II-III стадія раку, у 16 - IVA (без віддалених метастазів).
Контрольну групу склали 39 хворих, яким ПА не проводився. Чоловіків - 21, жінок - 18. Середній вік 57,5 років (28-80). У 8 хворих була II-III і у 31 - IVA стадія раку.
Основні ускладнення, що виникали в ході ЛТ РПЖ представлені в табл. 1.
Ускладнення в ході променевої терапи раку підшлункової залози
Як видно з наведеної табл.1, в основній групі частота ускладнень була значно меншою, ніж у контрольній. ПА починали проводити після завершення 5-го сеансу ЛТ (тижневого курсу). Саме в цей період у хворих починаються диспепсичні явища, які суттєво погіршують якість їхнього життя. Після ПА в половині випадків відзначалося поліпшення самопочуття. У цій групе жодного разу не доводилося переривати курс ЛТ через розвилися ускладнень. Жодного разу не було лейкопенії нижче 3 × 10 9 / л, тромбоцитопенії нижче 100 × 10 9 / л і анемії нижче 95 г / л. Жодного разу не було потрібно переливання крові або лейкотромбовзвесі. У двох спостереженнях відзначено відновлення числа лейкоцитів і рівня гемоглобіну, які ще до ПА знизилися нижче вищенаведених рівнів на початку курсу ЛТ.
У цій групі нудота була короткочасною (в основному відразу після сеансу ЛТ), а випадки блювоти - поодинокими. Астено-вегетативні прояви також були мінімальними. Погіршення апетиту відзначали 70% хворих, однак істинної анорексії не відзначалося. 9 хворих за час проведення ЛТ схудли на 3-5 кг (в середньому на 4,1 кг).
У контрольній групі нудота і блювота були практично у всіх хворих, причому ці симптоми наростали протягом перших двох тижнів, коли проводилося опромінення передньо-задніх полів. Інтенсивність їх була більшою, ніж в основній групі. Переважала блювота II ступеня (60%). У 25% відзначалася анорексія. 34 хворих схудли на 3-8 кг (в середньому - 5,2 кг). Відзначалися діарея і лихоманка (13% і 8% відповідно). Лейкопенія розвинулися у 33% хворих, дещо рідше тромбоцитопенія і анемія. Відповідно виникала необхідність в переливанні крові або лейкотромбовзвесі (до 2-4-х доз). У 4 пацієнтів через розвилися ускладнень довелося перервати променеву терапію.
Розвиток самої пухлини супроводжується появою і накопиченням цілого ряду патологічних метаболітів, які є в значній мірі причиною астенізація хворих, дистрофії та дедалі більшої кахексії. Ракова інтоксикація є одним з видів ендогенної інтоксикації. Зростання в крові змісту небелкового азоту, сечовини, аміаку свідчить про різке посилення білкового розпаду зі зниженням детоксикаційної і видільної функцій печінки і нирок. Клінічна картина ракової інтоксикації характеризується загальною слабкістю, підвищеною стомлюваністю, адинамією, тахікардією, нудотою і зниженням апетиту, блідістю і землистим відтінком шкіри, пітливістю, лихоманкою, болями в м'язах і головними болями, розладами сну, анемією, м'язовою дистрофією, падінням маси тіла [Помозгов А.І. Баран Л.А. та ін. 1988].
Крім того, і сама хірургічна операція з неминучим стресом сприяє не тільки ендотоксикозом, а й імуносупресії протягом 2-4 тижнів після неї. До того ж всі види хіміо- і променевої терапії також призводять до вторинного імунодефіциту - знижується кількість Т-лімфоцитів, які мають важливе значення в руйнуванні пухлинних клітин.
Найбільш сильним імунодепресивною властивістю володіє променева терапія, що надає пряму шкідливу дію на лімфоїдну тканину і циркулюючі лімфоцити. Цей ефект зберігається не менше двох років після опромінення. Більшість протипухлинних препаратів також пригнічують імунні реакції. Деякі з них (6-меркаптопурин, цитозар, метотрексат в комбінації з лейковорином і 5-фторурацилом) також пригнічують Т-лімфоцити. Клітинно-опосередкований імунітет пригнічують циклофосфан і фосфамид [Помозгов А.І. Баран Л.А та ін. 1988].
Всі дії на організм, пригнічують проліферацію (опромінення, цитостатики, антиметаболіти) призводять до зменшення утворення ефекторних клітин і ослаблення функції Т-кілерів. Це і призводить до пригнічення здатності організму формувати клітинно-опосередковані і гуморальні імунні реакції.
У третини хворих, які зазнали радикальної операції, в організмі залишається деяка кількість пухлинних клітин, і в умовах порушеного імунітету залишилися пухлинні клітини можуть бути причинами розвитку рецидивів і метастазів.
Все це змушує вважати вкрай важливими всіх заходів по відновленню нормального рівня імунного захисту у онкологічних хворих, від чого в пряму залежить ефективність всього комплексу лікувальних впливів і тривалість їх життя. При цьому, звичайно, не можна ігнорувати загальновідомі методи специфічної і неспецифічної імунотерапії, медикаментозної та опосередкованої - звичайні бактеріальні вакцини (БЦЖ, віспяні, коклюшні і т.п.), полісахариди (зимозан, пірогенал, продігіозан), індуктори ендогенного інтерфероноутворення. Відомо, що левамізол (декарис) і інтерферон підвищують виживаність онкологічних хворих.
Але не можна забувати і одного з найпотужніших методів детоксикації та імунокорекції -ефферентную терапію. Наріжний принцип останньої полягає в ліквідації вихідних причин, що викликали імунодефіцит. Серед них провідну роль відіграє ендотоксикозу і не знявши цього преса з імунної системи важко розраховувати на істотний і тривалий ефект імуностимулюючої терапії. А найбільш ефективним методом нормалізації гомеостазу є плазмаферез.
Найбільший досвід екстракорпоральної детоксикації та еферентної терапії був накопичений в Київському науково-дослідному рентгено-радіологічному онкологічному інституті - 700 процедур гемосорбції у 621 хворого і серед показань до неї істотне місце займали лейкопенія та інші наслідки хіміо- і променевої терапії [Помозгов А.І. Баран Л.А. 1988]. Показаннями були виражена інтоксикація (вихідна і виникла в ході лучевой- і хіміотерапії), підвищена індивідуальна чутливість до цим методам або препаратів, пригнічення органів кровотворення з лейкопенією, порушення функцій печінки та нирок, передозування. В останньому випадку або при «ударних» дозах гемосорбцию проводили якомога раніше після сеансу променевої або хіміотерапії в поєднанні з форсованим діурезом. Гемосорбция в першу добу після ударної дози хіміотерапії дозволяла уникнути важкої лейкопенії та інших ускладнень. Тільки завдяки інтенсивній детоксикації вдавалося в ряді випадків провести повний курс протипухлинної терапії.
Показання до еферентної терапії при променевої терапії не можуть викликати сумнівів, оскільки протипухлинний ефект опромінення настає лише протягом цього процесу, а після сеансу утворилися в ході його перекисні сполуки протипухлинну дію вже не володіють, але підвищують загальний рівень ендотоксемії з появою і ряду вторинних токсичних метаболітів , що ушкоджують і здорові тканини організму. Однак при хіміотерапії може виникнути небезпека передчасного виведення протипухлинних хіміопрепаратів, що може звести нанівець ефект такого лікування.
У той же час відомо, що найбільший протипухлинний ефект ці види терапії досягають під час самого курсу, після ж нього залишкові концентрації цих хіміопрепаратів вже не настільки канцероцідни, але зберігають свою токсичність для всіх інших нормальних тканин. Тому їх доцільно вивести з організму, також як і продукти порушуваних ними вторинних метаболічних каскадів, а, головне, продукти розпаду пухлинних клітин, оскільки сам організм не в змозі впоратися з такою лавиною токсичних речовин, практично - з самоотравлением. З іншого боку, своєчасне проведення еферентної терапії дозволить значно підвищити ефективність як хірургічних, так і хіміотерапевтичних методів лікування в онкології.
Підтвердженням вищенаведеного є і наш власний невеликий досвід використання плазмаферезу в процесі ЛТ у хворих РПЖ. При цьому важкому виді онкопатології, при якому операбельність пухлини не перевищує 50%, лучевая- і хіміотерапія часто є практично єдиним методом лікування. Однак важкий вихідний фон ендотоксикозу, особливо при неудалённих пухлинах, значно збільшувався хіміо-променевим впливом, що часто унеможливлювало проведення повноцінного курсу такого лікування.
Список використаної літератури
Блохін М.М. Переводчикової Н.І. Хіміотерапія злоякісних пухлин. -М. Медицина, 1984. - 300 с.
Помозгов А.І. Баран Л.А. та ін. Допоміжна терапія онкологічних хворих. - Київ: Здоров ¢ я. - 1988. - 151 с.
Смолянська А.З. Тугаринова А.А. Розподіл фторфурана в організмі експериментальних тварин // Зап. Онкології. - 1975. - Т. 22, № 2. - С. 73-77.
Zaharko O.S. Fung W.P. Yang K.H. Relative biochemical aspects of low and high doses of methotrexate in mice // Cancer Res. - 1977. - V. 37, № 6. - P. 1602-1604.