Дослідження хребта після операції або малоінвазивних втручань є комплексним інструментом і залежить від багатьох факторів, таких як анатомія пацієнта, хірургічні процедури або малоінвазивні техніки, які були обрані, захворювання, для лікування якого вони проводилися, вік пацієнта, біомеханічне стан кортикального і губчастого кісткових шарів, міжхребцевих дисків і м'язово-зв'язкових тканин, час, що минув після операції, а також тривалість і природа післяопераційного синдрому.
Найчастіше післяопераційні радіологічні дослідження проводяться у тих пацієнтів, у яких до сих пір присутні клінічні симптоми (зазвичай біль с / без неврологічного дефіциту) з метою виключення незначних або навіть серйозних ускладнень.
Ускладнення після лікування можна розділити на дві групи: післяопераційну групу і групу малоінвазивних методів. Ускладнення також можуть бути ранніми і пізніми.
Для післяопераційної групи під час гострої фази необхідно виключити такі ускладнення як кровотеча, інфекція, менінгоцеле / розрив дурального мішка, що є причиною неврологічного дефіциту, тоді як в пізній післяопераційний період причинами збереження або рецидивуючої болю можуть стати рецидив міжхребцевої грижі, стеноз, нестабільність, текстілома і арахноїдит.
Для малоінвазивної групи в ранній і пізній періоди ми можемо зіткнутися з зберігається або рецидивуючої болем.
Для того, щоб зрозуміти післяопераційні знімки хребта. радіологи повинні знати про види операцій і різноманітті імплантів з метою оцінки і класифікації ускладнень після лікування.
Післяопераційні дослідження хребта включають рентгенографію, КТ і МРТ з / без застосування контрастної речовини. Зазвичай рентген не використовується при діагностиці ранніх або пізніх післяопераційних ускладнень. Він потрібен лише для того, щоб подивитися розташування металевого імпланта.
КТ застосовується для того, щоб побачити дефекти після Ламінотомія / ламінектомії, а також виділені області в разі текстіломи (чужорідного тіла). Мультідетекторний КТ (МДКТ) є цінною технологією для оцінки післяопераційного стенозу хребетного каналу (центрального хребетного каналу, бічних порожнин або форамінальний стеноз), а також для оцінки результату післяопераційної стабілізації хребта.
У гострий післяопераційний період КТ практично не застосовується. Основна роль КТ полягає в перевірці коректної позиції металевого імпланта після імплантації або фузії.
На КТ фахівця значно складніше відрізнити рецидивирующую міжхребцеву грижу від епідурального шраму, а також зауважити ранні післяопераційні ускладнення (крововилив, інфекція і т.д.).
МРТ, завдяки її перевазі в оцінці м'яких тканин, є золотим стандартом для оцінки пацієнтів з рецидивуючими клінічними симптомами після операції або малоінвазивних технік в ранній і пізній післяопераційні періоди. МРТ є кращою радіологічної технікою для оцінки післяопераційного стану хребта. За допомогою МРТ стає можливим виявити причину непроходячій або рецидивуючої болю у пацієнтів з грижею міжхребцевого диска або компресійним переломом, які пройшли через операцію або малоінвазивні методики (такі як вертебропластика або кіфопластіка), для дослідження фіброзу, гематоми або нового перелому хребта.
Пофарбовані тканини набагато краще видно на МРТ, ніж на КТ, що робить диференціацію рецидивуючої міжхребцевої грижі і фіброзу набагато простіше.
Крім того, набряк кісткового мозку, запалення м'яких тканин, патологію нервових корінців, а також запалення дугоотростчатих суглобів важко або навіть неможливо виявити за допомогою КТ. Оцінка стенозу хребетного каналу за допомогою МРТ також дуже точна.
При стандартному післяопераційному дослідженні хребта зазвичай виконується саггитальний і аксіальні МРТ-знімки. У сагітальній проекції режими T1W і T2W, STIR і T1W Fat із застосуванням контрастної речовини дають додаткову інформацію про стан хребта. Саггитальний і аксіальні знімки, виконані в режимі T2WI також відмінно показують спинний мозок і нервові корінці кінського хвоста.
ранні ускладнення
Гематома може виникнути через кілька годин або днів після операції на хребті. У разі гематоми на МРТ будуть помітні змішані продукти розпаду крові (якість відображення багато в чому пов'язано з наявністю T2-послідовності, КТ не дасть такого результату). Деякі гематоми досягають досить великих розмірів і можуть поширитися на центральний спинний канал, що, в свою чергу, може привести до стиснення нервових корінців і / або спинного мозку.
спондилодисцит
Спондилодисцит, а також дисцит в поєднанні з хребетним остеомієліт, є відносно рідкісним, але серйозним ускладненням спинний хірургії і операцій на міжхребцевому диску, яке може привести до тривалої, а іноді і постійної інвалідизації. З ним можна зіткнутися після хірургії або деяких малоінвазивних процедур, але він також може виникнути після діагностичних процедур, таких як дискографія або мієлографія. Інфекція зазвичай виникає через безпосереднього забруднення під час операції. Стафілокок епідермальний і стафілокок золотистий є найбільш частими патогенними організмами. Рання діагностика і відповідне лікування необхідні для того, щоб скоротити термін захворювання і знизити ризик виникнення важких ускладнень.
Діагностика післяопераційного спонділодісціта залежить від комбінації клінічних, лабораторних та радіологічних ознак. МРТ, мабуть, є єдиним дослідженням, яке в змозі здатне внести значний вклад в діагностику післяопераційного спонділодісціта. Основні з них: - відсутність перідіскових змін (тобто низька інтенсивність сигналу на T1W і висока інтенсивність сигналу на T2W) роблять наявність спонділодісціта малоймовірним;
- те ж саме відноситься і до відсутності фарбування простору міжхребцевого диска;
- підфарбовані м'які тканини, що оточують пошкоджений рівень в перівертебральной і епідуральної областях, наводять на думку про септичному спондилодисцит.
Псевдоменінгоцеле
Псевдоменінгоцеле зазвичай виникає після випадково хірургічного розриву дурального мішка під час операції або після неповного закриття дурального мішка в випадках Інтрадуральні операції. Зазвичай вони випинаються через хірургічний кістковий дефект задніх хребетних елементів, що формує кістозні порушення, що володіє схожими радіологічними ознаками з ликвором на КТ і МРТ-знімках.
пізні ускладнення
Рецидив міжхребцевої грижі / епідуральна фіброзна тканину
Диференціація фіброзної тканини і рецидивуючої або залишкової грижею міжхребцевого диска дуже важлива, так як останні стану є показаннями для операції. Рецидивирующая міжхребцева грижа може, насправді, складатися з дискового матеріалу, хряща, кістки або будь-якої їх комбінації. Адекватна диференціювання може бути досягнута з порівняно високої точності на КТ з контрастним речовиною, але кращих результатів можна досягти за допомогою МРТ з контрастом. Відразу ж після операції епідуральний простір на операційній стороні заповнюється геморагічної і запальної тканинами і залишками органічних речовин. У перші дні після операції все це може нагадувати залишкову міжхребцеву грижу, особливо якщо масовий ефект значний і виражений яскравіше, ніж до операції. У перші кілька днів після операції практично неможливо провести диференціацію між залишковою / рецидивуючої міжхребцевої грижею диска тільки за допомогою радіологічних досліджень. Протягом декількох тижнів відбуватися перебудова і формується епідуральна грануляційна тканина. Ця тканина добре видно на знімках із застосуванням гадолінію. Після декількох місяців грануляційна тканина вибудовується в більш впорядковані волокна і формується шрам (епідуральний фіброз). В цей час контраст стає слабкішим.
Різниця між епідуральним фіброзом і рецидивуючої міжхребцевої грижею зазвичай можна помітити, використовуючи існуючі критерії, які включають, з одного боку, заміщення епідурального жиру однорідно забарвленою фіброзної тканиною в передньому, бічному і / або задньому епідуральному достатньо міс при епідуральному фіброзі, або, з іншого боку, незабарвлену центральну область при рецидивуючій або залишкової міжхребцевої грижі.
Високий сигнал нормального епідурального жиру також добре контрастує з темним післяопераційним епідуральним фіброзом. Через місяці після хірургії епідуральні тканини, що оточують рецидивирующую міжхребцеву грижу, призводять до запальних змін в дисковому матеріалі, що тягне за собою деякий фарбування самого дискового матеріалу. Цей процес може привести до повної спонтанної розробці рецидивуючої грижі, що, в свою чергу, призводить до зміни обсягу і фарбування дискового матеріалу.
На МРТ фарбування Інтратекально спинних нервових корінців кінського хвоста після введення гадолінію особливо добре помітний в коронарної проекції в режимі T1W через знищення бар'єру між нервовими корінцями в зв'язку із запаленням.
арахноїдити
Арахноїдити можуть бути викликані самою операцією, а також присутністю Інтрадуральні крові після операції.
При слипчивом арахноидите на МРТ-знімках можна побачити три основні ознаки:
- розсіяні групи поплутаних або "злиплих" нервових корінців;
- "Порожній" дуральний мішок, що викликано "прилипання" нервового корінця до його стінок;
- внутрімешочная "маса" з м'яких тканин з широкою дуральної основою, яка представляє з себе численну групу поплутаних корінців, які можуть заважати відтоку ліквору.
Ці зміни можуть бути центральними або дифузними, а контрастне фарбування потовщених менінгеальних шрамів і внутрімешочних корінців спостерігається не завжди.
Текстілома
Хірургічний тампон або "коттоноід", випадково залишений всередині хірургічної рани, зазвичай перетворюється в текстиль. Чужорідне тіло, зроблене з синтетичного хлопкообразного ( "коттоноід") волокна ( "штучний шовк") зазвичай містить сульфат барію, який видно на радіологічному знімку. Псевдоопухоль складається з самого стороннього тіла з околоочаговимі реактивними змінами, з яких формується гранульома стороннього тіла. В даному випадку МРТ може ввести в оману, так як найтиповіший радіографічний ознака забутого коттоноіда, волокно, з її допомогою побачити неможливо. Насправді, ці волокна складаються з сульфату барію, який не є ні магнітним, ні парамагнітним, і тому не залишає видимого магнітного сліду на МРТ. Ці порушення демонструють помірний ступінь периферійного контрастного фарбування в режимі T1-WI, який, як вважають, пов'язаний із запальною реакцією на чужорідне тіло. На T2-WI ці порушення дають низький сигнал, швидше за все, периферически відображаючи реакцію щільної волокнистої тканини, а також недолік рухомих протонів в центральній частині чужорідного тіла. Це також пояснює відсутність фарбування центральної області в контрастному режимі T1-WI.
МРТ після вертебропластики / кіфопластікі
МРТ-ознаки після вертебропластики / кіфопластікі головним чином характеризуються сигналом, який виробляють області, оточуючі цемент, а також самим цементом. З операційної сторони практично немає ефекту. Акриловий цемент виглядає як внутрігубчатая центральна область гіпоінтенсівності на T1- і Т2-зважених зображеннях, яка зазвичай має овальну або круглу форму. Це утворення має тенденцію ставати стабільним через 6 місяців після лікування. Область, що оточує цемент, виявляється гіпоінтенсівной в режимі Т1 і гіперінтенсивного в режимі Т2, ймовірно, через набряк кісткового мозку; це зміна сигналу має тенденцію поступово зникати.
Під час досліджень до і після вертебропластики МРТ використовується для грамотної оцінки "вмістища" і вмісту. Знання про цементних зміни протягом часу, а також про реакцію навколишнього кісткової тканини вкрай важливо для правильної оцінки радіологічних зображень після вертебропластики. МРТ є найоптимальнішим вибором для пацієнтів, які пройшли через вертебропластику / кіфопластіку, з новою або постійним болем в поперековому відділі хребта з метою виявлення нового перелому хребта, який до цих пір може бути причиною болю, пов'язаного або не пов'язаної з проведеними лікуванням, або є нормальною еволюцією основного захворювання (порізно або метастатичної хвороб).
За допомогою STIR-послідовності можна виявити гіперсігнал губчастої кістки (внутрігубчатий набряк) суміжного або віддаленого сегмента, який викликає постійний біль в поперековому відділі хребта.
Каркаси, протези і імплантати
За останні кілька десятиліть техніки імплантації та протезування отримали значний розвиток, але пошук ідеального операційного підходу і системи фіксації триває. Були розроблені фіксуючі пристрої для шийного, грудного, поперекового і крижового сегментів з використання переднього, заднього, поперечного, артроскопического і комбінованого підходів. У більшості випадків також виконується кісткова пластика, так як якщо Фузія костей не буде проведена, можуть виникнути проблеми з установкою фіксуючого пристрою. Радіологи повинні мати уявлення про варіанти операції та різноманітності фіксуючих пристроїв. Знання про очікуваний результат, зовнішнього вигляду трансплантата і різних форм фіксують технік критично для оцінки позиції імпланта і потенційних ускладнень, пов'язаних з операційними підходами і встановленими фіксують пристроями.
Метою імплантації та протезування є підтримка анатомічно правильного розташування сегментів. Послехірургіческіе ускладнення можуть виникнути на ранніх і пізніх етапах реабілітаційного періоду.
Може бути проведена мультідетекторний комп'ютерна томографія (МДКТ) з діаметром отвору коліматора = 1мм з багатоплощинного реконструкцією, відформатованої під 3 мм інтервал, що виявляє металеві елементи. Вона повинна бути проведена для оцінки післяопераційного результату і якості проведеної фузії. МРТ нічим не може допомогти в оцінці імплантів або металевих елементів, але вона відіграє основну роль для виявлення інших операційних ускладнень, безпосередньо не пов'язаних з трансплантацією, имплантами і металевими елементами.
Ранні післяопераційні ускладнення - це, перш за все, ті ускладнення, які можна спостерігати в перші кілька тижнів або місяців після операції: відторгнення трансплантата, зміщення імпланта або металевої конструкції, інфекція і витік ліквору (псевдоменінгоцеле).
Оцінка в множинних планах за допомогою КТ повинна бути проведена, так як одні тільки осьові зображення можуть ввести в оману з тієї причини, якщо гвинт проходить через живильну ніжку навскоси або, особливо, якщо є порушення верхніх і нижніх кортикальних країв живильної ніжки.
псевдоартроз
Псевдоартроз визначається як неможливість твердого кісткового артродеза після розпочатої фузії через рік після хірургічного втручання. Золотим стандартом діагностики псевдоартрозу продовжує бути хірургічне ілледованіе, об'єднане з клінічними даними. МРТ не відіграє суттєвої ролі для діагностики переломів або помилок з установкою імплантів. На МРТ псевдоартроз визначається як лінійна гіперінтенсивного на Т2-зважених зображеннях і субхондральні області малої інтенсивності на Т1-зважених зображеннях. Реактивні зміни спинного мозку і фарбування із застосуванням гадолінію в результаті аномального руху можуть бути також помітні на МРТ-знімках.
МДКТ з багатоплощинного реконструкцією і рентгенограммой демонструють аномальну світіння, оточене склерозом.
висновок
Незважаючи на всі досягнення в області радіології, ефективний спосіб дослідження хребта після операції залишається спірним і складним питанням. Може бути рекомендовано застосування одного або декількох радіологічних технік.