Закладка і формування органів імунної системи
Фетальна печінка відіграє важливу роль у кровотворенні плода і за своєю функцією цілком може розглядатися як орган імунної системи. У фетальної печінки і кров'яних острівцях жовткового мішка на 3-8-му тижні ембріогенезу з'являються перші стовбурові клітини. Найбільше значення печінку має для розвитку, дозрівання і диференціювання В-клітин.
Кістковий мозок закладається на 4-5-му тижні ембріогенезу і з цього часу виконує всі функції центрального органу імунітету.
Тимус формується в області 3-4-го глоткових кишень. Його закладка відбувається на 4-5-му тижні. До 6-му тижні тимус характеризується епітеліальної структурою, на 7-8-й - заселяється лімфоцитами, а до кінця 12-го тижня його формування завершується.
Селезінка також закладається на 5-6-му тижні.
На 5-6-му тижні відбувається закладка лімфатичних вузлів і інших вторинних лімфоїдних органів. На 9-14-му тижні закладаються мигдалини (спочатку піднебінна і глоткова), потім починають розвиватися лімфоїдні вузлики апендикса і лімфоїдні бляшки тонкої кишки (14-16-й тиждень), мови (24-25-я) і трубні мигдалики (28- 32-я). Закладка лімфоїдних утворень відбувається під епітелієм травної трубки у вигляді скупчення епітелію, що трансформується в ретикулярну тканину. Саме в цю тканину згодом заселяються лімфоїдні клітини і їх попередники. Остаточне формування первинних і вторинних лімфоїдних органів закінчується в постнатальному періоді (табл. 1).
Таблиця 1.Етапи розвитку центральних і периферичних органів імунної системи дитячого організму
Особливості формування органів імунної системи в онтогенезі:
а) рання закладка органів імунної системи в ембріогенезі;
б) морфофункціональну основу паренхіми органів становить лімфоїдна тканина;
в) до моменту народження основні органи досягають достатнього для розвитку адекватного адаптивного імунної відповіді зрілості;
г) інтенсивне збільшення їх маси в дитячому та підлітковому віці (особливо вторинних) (табл. 2);
д) виражена варіабельність (в 2-3 рази) маси лімфоїдної тканини і кількісного вмісту клітин імунної системи (поліморфно- і фагоцитів, лімфоцитів) в популяції дітей та дорослих;
е) рання вікова інволюція (старіння) лімфоїдної тканини, особливо тимуса, заміщення її сполучною і жировою тканиною.
Таблиця 2.Еволюція маси органів імунної системи і лімфоїдних утворень у дітей різних вікових груп
Збереження морфофункціональних властивостей і функції органів імунної системи, збалансованість головних її ланок - основа забезпечення довголіття індивідуума.
Лімфоцити. У процесі ембріонального розвитку людини кровотворні стовбурові клітини спочатку виникають в желточном мішку, потім мігрують в зародкову печінку, звідти в тимус і кістковий мозок. У 4-місячного плоду кістковий мозок стає основним місцем кровотворення. Вперше лімфоцити з'являються: в крові - на 7-8-му тижні, в тимусі - на 8-й, в лімфатичних вузлах - на 10-й, в селезінці - на 11-й, в слизовій оболонці кишечника - на 12-й, в пеєрових бляшках - на 15-16-му тижні.
Формування неспецифічних механізмів резистентності в онтогенезі
Неспецифічні механізми імунної системи відіграють першорядну роль в захисті організму дитини на ранніх етапах онтогенезу. Вони включають гуморальні і клітинні фактори.
В ембріональному періоді загальна активність системи комплементу плода класичним шляхом виявляється вже на 6-8-му тижні і становить близько 60% від тієї дорослої людини, а активність альтернативного шляху - приблизно 35-50%. Відповідно виявляється і гемолітична активність окремих компонентів - С1 -С9. а також факторів альтернативного шляху даної системи - В, I, Р, Н. Основну роль в біосинтезі компонентів комплементу грає печінку.
Біосинтез цитокінів (інтерферонів і деяких интерлейкинов) відзначається на 10-му тижні і також становить 40-50% рівня дорослих.
Фагоцитарна функція гранулоцитів плода формується до 12-му тижні вагітності і, як правило, носить незавершений характер. Це обумовлено зниженим хемотаксисом, а також недосконалістю внутрішньоклітинних механізмів бактерицидності.
Система мононуклеарних фагоцитів (моноцити, макрофаги) плода в цей час теж функціонально неповноцінна.
Функціяестественних кілерів відрізняється низьким рівнем активності.
Синдром збільшення лімфатичних вузлів
Лімфатичні вузли можуть збільшуватися при різних процесах.
1. Гостре регионарное збільшення лімфатичних вузлів у вигляді місцевої реакції шкіри над ними (гіперемія, набряк), хворобливості характерно для стафило- і стрептококової інфекції (піодермії, фурункула, ангіни, отиту, інфікованої рани, екземи, гінгівіту, стоматиту). Якщо лімфатичні вузли нагноюються, то температура підвищується. Дифузне збільшення потиличних, шийних, тонзіллярних вузлів відзначається при краснусі, скарлатині, інфекційному мононуклеозі, гострих респіраторно-вірусних захворюваннях.
У дітей старшого віку підщелепні і лімфатичні вузли особливо збільшені при лакунарній ангіні, дифтерії зіву.
2. При гострих запаленнях лімфаденіт має тенденцію до швидкого зникнення, тривалий час тримається при хронічних інфекціях (туберкульоз частіше обмежується шийної групою). Залучені в туберкульозний процес периферичні лімфатичні вузли щільні, безболісні, мають тенденцію до казеозному розпаду і утворення свищів, після яких залишаються неправильної форми рубці. Вузли спаяні між собою, з шкірою і підшкірної клітковиною. При дисемінованому туберкульозі і хронічної туберкульозної інтоксикації може спостерігатися генералізоване збільшення лімфатичних вузлів з розвитком фіброзної тканини в уражених лімфатичних вузлах. Дифузне збільшення малоболезненних лімфатичних вузлів до розміру лісового горіха відзначається при бруцельозі. Одночасно у цих хворих відзначається збільшення селезінки. З протозойних захворювань лімфаденопатія спостерігається при токсоплазмозі (збільшенні шийних лімфатичних вузлів). Генералізоване збільшення лімфатичних вузлів можна спостерігати при грибкових захворюваннях.
3. Лімфатичні вузли збільшуються також при деяких вірусних інфекціях. Потиличні і завушні лімфатичні вузли збільшуються в продроме краснухи, пізніше відзначається дифузне збільшення лімфатичних вузлів, при їх пальпації відзначається еластична консистенція, болючість. Периферійні лімфатичні вузли можуть бути помірно збільшені при кору, грипі, аденовірусної інфекції, вони мають щільну консистенцію і болючі при пальпації. При інфекційному мононуклеозі (хвороби Філатова) збільшення лімфатичних вузлів значно в області шиї з обох сторін, можуть утворюватися пакети лімфатичних вузлів в інших областях. Збільшення регіонарних лімфатичних вузлів з явищами периаденита (спаяність з шкірою) виявляється при хворобі «котячої подряпини»), що супроводжується ознобом, помірнимлейкоцитозом, нагноєння відбувається рідкісне.
4. Лімфатичні вузли можуть збільшуватися при інфекційно-алергічних захворюваннях. Алергічний субсепсіс Вісслер-Фанконі проявляється дифузною мікрополіаденія.
У місці введення сироваткового чужорідного білка може виникнути регионарное збільшення лімфатичних вузлів, можлива і дифузна лімфаденопатія.
5. Значне збільшення лімфатичних вузлів спостерігається при захворюваннях крові. Як правило, при гострих лейкозах відзначається дифузне збільшення лімфатичних вузлів. Воно проявляється рано і найбільше виражено в області шиї. Його розміри не перевищують розміри лісового горіха, але при пухлинних формах можуть бути значними (збільшуються лімфатичні вузли шиї, середостіння, інших областей, вони утворюють великі пакети). Хронічний лейкоз - миелоз - у дітей зустрічається рідко, збільшення лімфатичних вузлів виражено неявно.
6. При пухлинному процесі лімфатичні вузли збільшуються часто, вони можуть ставати центром первинних пухлин або метастазів в них. При лімфосаркомі збільшені лімфатичні вузли промацуються у вигляді великих або малих пухлинних мас, які потім проростають в навколишні тканини, втрачають рухливість, можуть здавлювати навколишні тканини (відбуваються набряк, тромбоз, параліч). Збільшення периферичних лімфатичних вузлів є основним симптомом при лімфогранулематозі: збільшуються шийні і підключичні лімфатичні вузли, які представляють собою конгломерат, пакет з нечітко визначеними вузлами. Вони спочатку рухливі, не спаяні між собою і оточуючими тканинами. Пізніше вони можуть бути пов'язаними між собою і підлеглими тканинами, стають щільними, іноді помірно хворобливими. В пунктаті виявляються клітини Березовського-Штернберга. Збільшені лімфатичні вузли можуть бути виявлені при множинної мієломі, ретикулосаркоме.
7. ретікулогістіоцітоз «Х» супроводжується збільшенням периферичних лімфатичних вузлів. Дитячий «лімфатізм» - прояв особливості конституції - суто фізіологічне, абсолютно симетричне збільшення лімфатичних вузлів, супутнє зростання дитини. У віці 6-10 років загальна лимфоидная маса дитячого організму може вдвічі перевищувати лимфоидную масу дорослої людини, в подальшому відбувається її інволюція. До числа проявів прикордонного стану здоров'я можна віднести гіперплазію вилочкової залози або периферичних лімфатичних залоз. Значна гіперплазія вилочкової залози вимагає виключення пухлинного процесу, імунодефіцитних станів. Значна гіперплазія вилочкової залози може розвинутися у дітей з помітно прискореним фізичним розвитком, перегодовування білком. Такий «акселеративному» лімфатізм відзначається у дітей кінця першого, другого року, рідко в 3-5 років.
Гіперплазія тимуса супроводжується збільшенням числа клітин в кірковій і мозковій речовині або порушенням будови вилочкової залози в зв'язку з появою додаткових утворень (наприклад, зародкових центрів).
За даними Біріха, справжня гіперплазія спостерігається у третини добре соматично розвинених дітей першого року життя, так як саме в цей період життя вилочкова залоза найбільш функціонально навантажена.
Етіологія і патогенез. Гіперплазія тимуса може бути пов'язана зі зміною звичайної структури, що спостерігається при аутоімунних захворюваннях: злоякісної міастенії, системний червоний вовчак, аутоімунної гемолітичної анемії, ревматоїдному артриті. Так, при злоякісній міастенії в 70-80% випадків виявляється збільшення мозкового шару за рахунок атрофії коркового, поява зародкових центрів, характерних для лімфатичних вузлів, скупчення плазматичних клітин навколо судин. При гіперплазії в залозі утворюються заборонені імунокомпетентні клітини, які реагують на антигени власного організму і викликають утворення аутоантитіл.
Незважаючи на появу додаткових структур, розмір тимуса може не збільшуватися.
Від щирої гіперплазії слід відрізняти тимомегалії, яка спостерігається при деяких ендокринних захворюваннях - тиреотоксикозах, акромегалії, хвороби Аддісона, в деяких випадках - бронхіальної астми.
Ця група захворювань обумовлена генетичними дефектами імунної системи.
Вроджена, або первинна, аплазія (або гіпоплазія) вилочкової залози характеризується повною відсутністю тимической паренхіми або вкрай слабким її розвитком, що визначає наявність тяжкою комбінованою імунологічної недостаточ¬ності внаслідок різкого зменшення вмісту Т- і В-лімфоцитів і відсутністю тілець вилочкової залози.
Всі ці захворювання супроводжуються рецидивуючими запальними захворюваннями, частіше легеневої або кишкової локалізації, які нерідко є безпосередньою причиною загибелі хворих. Тому діти, особливо раннього віку, які страждають рецидивними запальними захворюваннями, повинні бути ретельно обстежені на функціональний стан тимуса.
Подібні зміни знаходять у дітей при ряді захворювань, об'єднаних в групу імунодефіцитних. Найбільш виражені дефекти розвитку вилочкової залози виявлені при наступних синдромах.
1. Синдром Ді-Джорджа. Поряд з аплазією залози можлива аплазія паращитовидних залоз з проявами гипопаратиреоза. У патогенезі має місце дефіцит циркулюючих Т-лімфоцитів, різке пригнічення реакції клітинного імунітету, відносне збільшення числа В-лімфоцитів і збереження реакції гуморального імунітету (нормальний рівень імуноглобулінів в крові, гіпокальціємія).
Характерними ознаками захворювання є судоми, починаючи з неонатального періоду, рецидивні інфекції дихальної та травної систем. Зазвичай поєднується з аномаліями розвитку дуги аорти, нижньої щелепи, мочок вуха, з гіпоплазією лімфатичних вузлів і недорозвиненням тімусзавісімих зон.
2. Синдром Незелофа - аутосомно-рецесивна аплазія тимуса з лимфопенией, без аплазії околощитовідних залоз, але з недорозвиненням тімусзавісімих зон в лімфатичних вузлах і селезінці.
Також виявляється різке зниження реактивності Т-лімфоцитів (дефіцит клітинної системи імунітету).
З неонатального періоду відзначаються рецидивуючі бронхіти, пневмонії, ентероколіти вірусної або грибкової етіології, герпетичні висипання, сепсис. Дефіцит Т-лімфоцитів і пригнічення реакції клітинного імунітету більш виражені, ніж при синдромі Ді-Джорджа. Хворі гинуть в ранньому віці.
3. Синдром Луї-Бара - імунологічна недостатність при атаксії-телеангіектазії, характеризується аутосомно-рецесивним успадкуванням аплазії залози, протікає зі зменшенням лімфоцитів в тімусзавісімих зонах лімфатичних вузлів і селезінці, демиелинизации в мозочку.
Многосістемность складні розлади:
1) неврологічні (атаксія, порушення координації і т. Д.);
2) судинні (телеаніектазіі шкіри і кон'юнктиви);
3) психічні (розумова відсталість);
4) ендокринні (порушення функцій надниркових залоз, статевих залоз). З раннього дитинства з'являються рецидивуючі синусит-пульмональние інфекції.
Порушення клітинного імунітету супроводжується ураженням Т-і В-систем імунітету, дефіцитом IgA У сироватці крові оонаружіваются еморіональние оелкі (α- і β-фетопротеїн). У таких хворих частіше розвиваються злоякісні новоутворення (частіше лімфосаркомі, лімфогранулематоз).
4. «Швейцарський синдром» - аутосомно-рецесивна важка комбінована імунологічна недостатність. Лімфопеніческая агаммаглобулинемия, аплазія або гіпоплазія тимуса поєднуються з гіпоплазією всієї лімфоїдної тканини. Різка гіпоплазія вилочкової залози, гіпоплазія лімфатичних вузлів і лімфоїдних утворень селезінки, кишечника.
З неонатального періоду рецидивні грибкові, вірусні та бактеріальні ураження шкіри і слизових оболонок носоглотки, дихальних шляхів, кишечника. У таких дітей вилочкової залози важко ідентифікувати.
Поряд з різким пригніченням реакцій клітинного імунітету виявляється дефіцит гуморального імунітету (дефіцит Т- і В-лімфоцитів). Діти зазвичай гинуть в перші півроку життя.
Діагностика. Вроджена аплазія і гіпоплазія вилочкової залози встановлюється на підставі клініки рецидивуючих інфекцій. Для підтвердження його використовуються імунологічні дослідження: визначення кількості Т- і В-лімфоцитів і їх функціональної активності, концентрації імуноглобулінів і рівень гормону залози в крові. З метою ранньої діагностики імунодефіцитних станів, обумовлених аплазией вилочкової залози, використовують визначення кількості лімфоцитів в периферичної крові, сироваткових імуноглобулінів, титру ізогемагглютінінов.
Лікування. Відновлювальна і замісна імунотерапія. З цією метою проводиться трансплантація вилочкової залози або кісткового мозку, введення імуноглобулінів, гормонів вилочкової залози. Застосування кортикостероїдів, що володіють імунодепресивноюдією, протипоказано.