Перітонеовенозного шунт LeVeen. Опис особливостей перітонеовенозного шунта.
До недавнього часу єдиним методом лікування рефрактерного до лікарської терапії асциту, спричиненого цирозом печінки, було портокавального шунтування. Однак портокавального шунтування призводило до високої смертності через часті ускладнень, зумовлених енцефалопатією і посилюванням печінкової недостатності.
В реальний час, завдяки ефективності сучасних діуретичних і антіальдостероновий препаратів в поєднанні з низькосольовою дієтою, переважна більшість пацієнтів з асцитом, викликаним цирозом, піддається лікуванню. Перш ніж піддавати пацієнта оперативному втручанню з приводу асциту, спричиненого цирозом печінки, завжди необхідно спробувати провести активну медикаментозне лікування протягом принаймні двох тижнів. У 1974 р Harry LeVeen розробив перітонеовенозного шунт з односпрямованим клапаном, який дозволяє асцитичної рідини текти з черевної порожнини в венозну систему.
Цей клапан влаштований таким чином, що відкривається при внутрибрюшном тиску, що перевищує 3 см вод. ст. (Тобто коли воно перевищує внутрішньо грудний і центральний венозний тиск). При підвищенні центрального венозного тиску клапан закривається.
Без сумніву, шунт LeVeen - майстерне винахід, що сприяє зменшенню симптомів асциту. Однак, коли пацієнти, які отримують медикаментозне лікування, перестають відповідати на діуретики, виникає небезпека тубулярного некрозу. У цій ситуації накладення шунта не дає ефекту. З іншого боку, есла у пацієнтів з Гепаторенальний синдромом чи не застосувати шунтування, також може розвинутися тубулярний некроз. Іноді ці дві ситуації важко розрізнити. Важливим відмітною ознакою може бути концентрація натрію в сечі.
Незважаючи на гадану простоту, перітонеовенозного шунт може призводити до численних ускладнень, що виникають при його накладення і в післяопераційному періоді. Серед цих ускладнень можуть бути: інфекція, тромбоз, дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові, повітряна емболія і т. П. Частота цих та інших ускладнень значно знижується, якщо строго слідувати інструкціям LeVeen і його співробітників, які накопичили величезний досвід. З тією ж метою, що і клапан LeVeen, використовують інші перітонеовенозного клапани, наприклад шунт Denver.
Асцитичної рідина. продукуються карциномою, часто містить пухлинні клітини, здатні утворювати колонії. Це призводить до того, що шунт стає фактором поширення пухлинних клітин через кров'яне русло.
Єдиною альтернативою лікуванню цирозу печінки і його ускладнень є трансплантація печінки. У випадках, коли трансплантацію виконати не можна, перітонеовенозного шунт може бути тимчасовим рішенням для зменшення симптомів, від яких страждають пацієнти, що робить залишок їх життя менш болісним. Шунт покращує стан травлення і знижує дихальні розлади, викликані підвищенням внутрішньочеревного тиску з його гемодинамічними наслідками. Шунт також покращує здатність пацієнтів до пересування і т.д.
Зі зрозумілих причин шунт не слід накладати пацієнтам з перитонітом. З іншого боку, необхідно відзначити, що клінічна картина перитоніту не завжди очевидна у пацієнтів, що мають асцит. Для підтвердження цього діагнозу необхідно обов'язково виконати пункцію черевної порожнини з видаленням асцитичної рідини, а також з її наступним цитологічним і бактеріологічним дослідженням. При наявності каламутній рідини слід запідозрити перитоніт, навіть якщо у пацієнта немає його явних симптомів. Пацієнтам з кровотечею з варикозно розширених вен стравоходу або мали таке кровотеча в анамнезі шунт накладати не слід, якщо попередньо не проведене лікування варикозу.
Пацієнти з тубулярним некрозом також не можуть бути кандидатами на проведення шунтування. З іншого боку, як уже згадувалося, пацієнтам з Гепаторенальний синдромом накладення шунта обьгано приносить користь. Як правило, шунтування не виконують пацієнтам з білірубінемією понад 100 мг / л.