Техніка установки перітонеовенозного шунта LeVeen. Особливості операції перітонеовенозного шунтування.
Хірургічну підготовку шкіри живота, грудної клітини та шиї починають за 24 год до операції, для того щоб звести до мінімуму ймовірність розвитку інфекційних ускладнень в післяопераційному періоді.
Для абдомінального і шийного розрізів рекомендується використовувати місцеву анестезію. З іншого боку, під час формування підшкірного каналу від живота до шиї для проведення венозної трубки рекомендується дати легкий наркоз, оскільки ця частина операції зазвичай болюча.
На цьому Полусхематическое малюнку показано функціонування шунта LeVeen. Стрілки відображають напрямок, в якому асцитичної рідина тече з черевної порожнини в верхню порожнисту вену.
A. Абдомінальна трубка.
B. Односпрямований клапан.
C. Венозна трубка.
D. Сегмент венозної трубки, введений в яремну і верхню порожнисту вени.
На цьому малюнку зображена пацієнтка з вираженим асцитом, викликаним алкогольним цирозом печінки. Пацієнтка повернута вліво з витягнутою і повернутою в ту ж сторону шиєю. Лініями відзначені місця, де будуть проведені розрізи для імплантації шунта LeVeen.
1. Виконано розріз завдовжки 8 см в точці на 6 см нижче правої реберної дуги, латеральнее прямого м'яза живота. У цьому місці буде розташований клапан LeVeen. Не потрібно робити розріз близько до реберної дузі: це може викликати скручування венозної трубки і біль.
2. На шиї виконаний горизонтальний розріз завдовжки 6 см на відстані ширини трьох пальців вище ключиці, з центром, розташованим між грудиною і ключично головками грудино-ключично-соскоподібного м'яза. Абдомінальна трубка не повинна бути довше 20 см.
Кінець трубки, що вводиться в яремну вену. повинен досягати дистального кінця верхньої порожнистої вени якраз над вушком правого передсердя. Довжина венозної трубки, що вводиться в глибоку яремну і верхню порожнисту вени, складає близько 11.5 см. Надлишки трубки відрізають і викидають. Довжина трубки, введеної в венозну систему, дорівнює відстані між місцем введення трубки в глибоку яремну вену і другим ребром. У дітей краще вводити трубку через підключичну вену, бажано ліву, замість глибокої яремної вени, через високого ризику скручування.
Втручання починають абдомінальним розрізом. Після розсічення шкіри і підшкірних тканин розріз продовжують на зовнішню косу м'яз живота. Апоневротіческой частина цього м'яза розсікають, а м'язову частину розшаровують по ходу волокон. За допомогою гемостатичного затиску розшаровують також внутрішню косу м'яз. Не рекомендується розсікати поперечну черевну м'яз і поперечну фасцію. На малюнку можна бачити, що зовнішній косий м'яз відведена ретракторами, що дозволяє бачити внутрішню косу м'яз, яку розшаровують.
На дні видно поперечна м'яз живота, яку розсікати не потрібно.
На малюнку зображені два нерассасивающіхся синтетичних кісетних шва. Ці кісетние шви включають поперечну м'яз, поперечну фасцію і очеревину. Небажано накладати кісетние шви тільки на очеревину, оскільки вона зазвичай тонка і легко рветься під дією натягу, що виникає через асциту і під час проведення голки через тонку очеревину. При накладенні кисетного шва можуть залишитися отвори, через які буде підтікати асцитичної рідина.
Кінчиком очного скальпеля в центрі внутрішнього кисетного шва виробляють невеликий розріз, достатній для введення троакара. Після повороту пацієнта наліво отвір в очеревині не призведе до значного витіканню асцитичної рідини, оскільки розріз знаходиться в найвищій частині черевної порожнини.
Через отвір в очеревині вводять катетер для аспірації здебільшого асцитичної рідини. Цим попереджають надходження великої кількості рідини в кров'яне русло, що веде до гіпергідратації і гіперурі з втратою значної кількості натрію і калію. Можливо також розвиток гострого набряку легенів і дисемінованоговнутрішньосудинного згортання, оскільки асцитичної рідина містить речовини, які посилюють згортання крові.
Аспирируется троакар вилучений, черевна порожнина заповнена теплим фізіологічним розчином хлориду натрію, щоб витіснити повітря, який міг потрапити в черевну порожнину в момент її розкриття. Наявність повітря в черевній порожнині може призвести до повітряної емболії. Після заповнення черевної порожнини теплим фізіологічним розчином в неї вводять абдоминальную трубку з множинними отворами і направляють її в нижні відділи живота. Довжина трубки, введеної в черевну порожнину, не повинна перевищувати 20 см, за винятком дуже повних пацієнтів. До введення трубки її надлишки необхідно відрізати і видалити. Якщо трубка довше 20 см, вона може викликати явища дискомфорту.
Трубка введена в черевну порожнину. зовнішній і внутрішній кісетние шви зав'язані, зовні черевної порожнини залишений клапан. Для кращої фіксації клапана після зав'язування кисетного шва вільні кінці ниток зав'язують навколо венозної трубки.
На малюнку можна бачити, що вільні кінці кисетного шва зав'язані навколо венозної трубки в місці її виходу з клапана. Кінці внутрішнього кисетного шва вже зав'язані, а кінці наружного- ще немає.
Зігнутим гемостатическим затискачем роблять отвір в зовнішній і внутрішній косих м'язах на 4 см вище лінії, де вони були розшаровані. Потім кінець венозної трубки захоплюють затискачем, щоб провести його через м'язи і розташувати в підшкірній тканини верхньої частини рани. Пізніше ця венозна трубка буде проведена через підшкірний канал до шиї.