Перелом кісток тазу
Переломи кісток таза - важке пошкодження скелета. Тяжкість травми зумовлена великою втратою крові, що минає з уламків кісток таза і м'яких тканин, а також розвитком шоку, обумовленого больовим синдромом і крововтратою.
Переломи кісток таза за даними сучасної травматології складають 4-7% від загального числа переломів. Можуть супроводжуватися ушкодженнями внутрішніх органів, ускладнює стан хворого і представляють безпосередню небезпеку для його життя.
Таз - система з'єднаних між собою кісток, які розташовуються в основі хребта. Таз є опорою для скелета, захищає розташовані в нижній частині живота внутрішні органи і служить сполучною ланкою між кістками нижніх кінцівок і тулуба.
Тазове кільце утворене трьома парними тазовими кістками (лобкової, клубової і сідничної) і розташованим ззаду хрестцем. Три тазові кістки з кожного боку розділені між собою тонкими кістковими швами і нерухомі відносно один одного. Спереду лобкові кістки сполучаються, утворюючи лобкової сімфізіт. Ззаду клубові кістки кріпляться до крижів за допомогою крижово-клубового зчленування.
У зовнішньо-боковій області все три тазові кістки беруть участь в утворенні вертлюжної западини (частини тазостегнового суглоба).
Можливий різний механізм травми, але, найчастіше переломи кісток тазу виникають в результаті падіння з висоти, здавлення при автомобільних аваріях, обвали будівель, нещасні випадки на виробництві (наприклад, в шахті) і наїздах на пішоходів. Вид перелому кісток тазу залежить від багатьох факторів, в тому числі - від напрямку (бічне, переднезаднее) і ступеня здавлення.
Класифікація
Виділяють чотири групи переломів кісток таза:
- Стабільні (переломи кісток тазу, які не супроводжуються порушенням цілісності тазового кільця). У цю групу входять ізольовані і крайові переломи кісток тазу.
- Нестабільні (переломи кісток тазу, що супроводжуються порушенням цілісності тазового кільця). Залежно від механізму травми можливе виникнення вертикально нестабільних і обертально нестабільних переломів. При вертикально нестабільних переломах кісток таза цілісність тазового кільця, як правило, порушується в двох місцях: в задньому і передньому відділі. Відламки зміщуються у вертикальній площині. При вращательно (ротаційно) нестабільних переломах зі зміщенням зсув відламків відбувається в горизонтальній площині.
- Переломи дна або країв вертлюжної западини. Іноді супроводжуються вивихом стегна.
- Переломовивихи кісток таза. При цьому виді ушкоджень перелом кісток тазу поєднується з вивихом в лонном або крижово-клубової зчленуванні.
супутні пошкодження
Переломи кісток таза завжди супроводжуються втратою крові. При крайових і ізольованих переломах крововтрата відносно невелика (200-500 мл). При нестабільних вертикальних переломах пацієнти іноді втрачають 3 і більше літра крові.
Важкі переломи кісток таза можуть супроводжуватися пошкодженням уретри і сечового міхура, рідше - прямої кишки і піхви. При цьому вміст внутрішніх органів потрапляє в порожнину малого таза і викликає розвиток інфекційних ускладнень.
Кровотеча і пошкодження внутрішніх органів серйозно ускладнює стан пацієнта і збільшує ризик для його життя. При деяких переломах кісток таза можливо здавлення або пошкодження корінців і нервових стовбурів поперекового сплетення, що супроводжується неврологічними розладами.
Місцеві симптоми перелому кісток тазу
До місцевих симптомів переломів кісток таза відноситься деформація тазової області, різкий біль, гематома або набряк м'яких тканин в області перелому. При рухливості кісткових уламків визначається кісткова крепітація. При відриві передневерхней ості спостерігається візуальне вкорочення кінцівки, обумовлене зміщенням уламка назовні і донизу і симптом заднього ходу Лозинського (при русі ногою назад пацієнт відчуває менший біль, тому ходить спиною вперед).
Переломи клубової кістки і верхніх відділів вертлюжної западини супроводжуються зменшенням об'єму рухів в тазостегновому суглобі. Пацієнта турбує біль в області крила клубової кістки. Для переломів куприка і крижів характерні болі, що посилюються при тиску на нижню частину крижів. Акт дефекації утруднений. При пошкодженні крижових нервів порушується чутливість області сідниць, можливо нетримання сечі.
При переломах тазового кільця без порушення його цілісності з'являється біль в промежині (перелом сідничних кісток) або в лобкової області (перелом лобкових кісток). Болі посилюються при рухах ногою, пальпації і здавленні тазу в бічному напрямку.
Для переломів з порушенням цілісності переднього тазового півкільця характерні болі в області промежини і тазу, що посилюються при бічному і передньо-задньому здавленні і русі ніг. При переломах сідничної і верхньої гілки лобкової кістки пацієнт знаходиться в позі жаби (на спині, з напівзігнутими і розведеними в сторони ногами). При переломах поблизу симфізу і його розривах хворий злегка згинає ноги і зводить їх разом. Спроба розведення ніг різко болюча.
При переломах заднього півкільця пацієнт лежить на здоровому боці, руху ноги на стороні поразки болючі, обмежені. Переломи Мальгеня (з одночасним порушенням цілісності заднього і переднього півкілець) супроводжуються асиметрією тазу, патологічної рухливістю при бічному здавленні, синцями в промежині і області мошонки.
Для переломів кульшової западини характерні порушення функцій тазостегнового суглоба, больовий синдром, що посилюються при постукуванні по стегну і осьової навантаженні. При одночасному вивиху стегна визначається порушення положення великого вертіла, вимушене положення кінцівки.
Загальні симптоми при переломах кісток таза
У разі ізольованих переломів кісток таза травматичний шок розвивається у 30% постраждалих, при поєднаних і множинних травмах - у 100% пацієнтів. Шок обумовлений масивною крововтратою в поєднанні зі здавленням або пошкодженням чутливих нервових елементів тазової області. При шоці шкіра потерпілого бліда, покрита липким холодним потом. Артеріальний тиск знижений, пульс прискорений. Можлива втрата свідомості.
Іноді переломи кісток тазу супроводжуються ознаками пошкодження внутрішніх органів (клінікою «гострого живота»), які можуть бути обумовлені як травмою внутрішніх органів, так і заочеревинної гематомою при переломі кісток тазу в задніх відділах або гематомою в передній черевній стінці при переломі лобкових кісток.
При пошкодженні уретри розвивається характерна тріада симптомів: затримка сечі, кровотеча з сечовипускального каналу, синець в області промежини. При розривах сечового міхура виникають порушення сечовипускання, розвивається гематурія.
діагностика
Діагноз перелому кісток тазу виставляється травматологом на підставі симптомів і даних рентгенографії. При підозрі на «гострий живіт» і задовільному стані пацієнта проводиться спостереження в динаміці. При тяжкому стані хворого з підозрою на пошкодження внутрішніх органів вичікувальна тактика недопустима. Проводиться лапароскопія. лапароцентез, іноді - діагностична лапаротомія.
Неможливість самостійного сечовипускання, навіть при відсутності інших ознак травми сечових шляхів, є показанням до УЗД сечового міхура і обстеження сечівника. У сумнівних випадках проводять уретрографию.
Комплекс протишокових заходів включає в себе адекватне знеболювання, відшкодування крововтрати і іммобілізацію перелому. Виконується анестезія місця перелому, внутрішньокісткова або внутрітазовая анестезія. Новокаїн має гіпотензивну дію, тому при шоці великі кількості препарату потрібно вводити після відшкодування крововтрати. При переломах Мальгеня пацієнту дають лікувальний наркоз.
Пацієнтам з ізольованими переломами кісток тазу проводять дробове переливання крові протягом 2-3 діб після травми. При важких ушкодженнях таза, поєднаної травми і важкому шоці для відшкодування крововтрати показано переливання великих обсягів крові протягом перших годин після травми.
Вид і тривалість іммобілізації залежать від локалізації пошкодження, наявності або відсутністю порушення цілісності тазового кільця. При ізольованих і крайових переломах виконується фіксація на щиті або в гамаку, іноді - з використанням шин Белера або валиків в підколінної області. Порушення цілісності тазового кільця є показанням до накладання скелетного витягування.
Проведення оперативного лікування переломів кісток таза показано в разі пошкодження тазових органів, значному розходженні лонних кісток при розриві симфізу, неефективності консервативного відновлення положення уламків при їх значному зміщенні.