ведення вагітності (пологів) і раннього післяпологового періоду у пацієнток: з важкими формами резистентних аритмій, вродженими вадами серця, захворюваннями міокарда, що супроводжуються важкою декомпенсацією; перенесли оперативні втручання на серці та магістральних судинах; із захворюваннями крові; з важкими формами гестозу, ХНН, гломерулонефрит; зі звичною втратою вагітності генетичного генезу; з хронічною плацентарною недостатністю, при вадах розвитку матки; з трансплантованою ниркою; після застосування допоміжних репродуктивних технологій; з тяжким перебігом цукрового діабету;
впровадження нових допоміжних репродуктивних технологій (ЕКЗ);
корекція порушень жіночої репродуктивної системи шляхом виконання симультанних лапаро- і гістерорезектоскопіческій операцій;
инвазивная лікувально-діагностична фетоскопія плода в динаміці вагітності;
сучасні методи лікування гормонального безпліддя, багатокомпонентна інтенсивна терапія при гіперстимуляціїяєчників;
лазерне розсічення і зварювання тканин при акушерських та гінекологічних операціях;
нові лікувальні технології гінекологічних захворювань у дівчаток-підлітків з використанням сучасних імуномодуляторів і гормональних препаратів;
комплексна оцінка стану плода в пологах, включаючи зняття ЕКГ, визначення ступеня насичення киснем крові матері і плоду, використання транскутанної датчиків для діагностики внутрішньоматкової гіпоксії плода;
лапароскопічне видалення доброякісних пухлин геніталій при вагітності в поєднанні з комплексною терапією, спрямованої на пролонгування вагітності;
використання робототехніки при виконанні гінекологічних операцій.
98. Фізіологічні особливості розвитку дитячого організму. Методи обстеження дітей: загальні, спеціальні і додаткові.
Розрізняють такі періоди статевого розвитку дівчинки: новонародженості, «нейтрального» дитинства (до 7 років), препубертатний (від 8 років до року менархе), пубертатний (від року менархе до 16 років) і підлітковий (16- 18 років).
Період новонародженості: шкіра зовнішніх статевих органів пигментирована, статеві губи набряклі і гіперемована, великі губи частково прикривають малі, клітор щодо великий, дівоча пліва розташована глибоко в статевої щілини. Піхву з складчастої набряку слизової має довжину 25-35 мм. Реакція вагінального вмісту кисла, в ньому виявляються палички Дедерлейна. В мазках з піхви відзначається високий еозинофільний і кариопикнотический індекс. Уже через тиждень після народження в мазках переважають парабазальні ібазальні клітини, відзначається кокковая флора. Матка довжиною 30 мм розташовується високо в черевній порожнині, в передньому положенні, з переважанням величини шийки над тілом (3: 1). Добре виражений миометрий. Ендометрій - в стадії секреторних змін, нерідко з менструальноподібні виділення. Праві яєчник і труба за розмірами більше лівих.
У «нейтральному» періоді йде повільний розвиток статевих органів. Великі статеві губи покривають малі лише до кінця періоду, в 3-4 роки з'являються малі вестибулярні залози, які дозрівають в 6-7 років, а великі робляться малодиференційованими. Відбувається поступове опускання матки і яєчників в малий таз, повільне збільшення в довжині піхви (до 40 мм), зміна в співвідношенні тіло-шийка матки (від 3: 1 до 1: 1,5). Піхвовий вміст лужної або нейтральної реакції з різною кокковой і палочковой флорою. Є зріють фолікули, кількість їх зменшується вдвічі в порівнянні з періодом новонародженості.
Препубертатний період. Збільш. підлог. органи за рахунок жирової тканини. Піхву подовжується до 60-65 мм, формуються склепіння, особливо задній з вираженою складчастістю стінок і потовщеним епітелієм. Реакція вагінального вмісту кисла, з паличками Дедерлейна. Матка збільшити. до розмірів, як при народженні і більш (маса 5-7 г), її тіло становить 2/3, а шийка 1/3. Гіпертрофуються і розгалужуються залози ендометрія, в стромі чітко розрізняються функціональний і базальний шари. Увеличи. маса яєчників до 4-5 г, в них інтенсивно зріють фолікули, можлива овуляція, кількість фолікулів зменшується до 100 000-300 000.
В пубертатному віці: піхву подовжується до 8-10 см з складчастої слизової, кольпоцитологія характеризує циклічні зміни, маса матки зростає до 25 г, з'являється перистальтика труб, вдосконалюється інтегруюча система регуляції репродуктивної функції.
Період статевого дозрівання є перехідним між дитячим і зрілим віком, протягом якого відбувається не тільки розвиток статевих органів, а й загальне соматичне. Все виразніше починають виявлятися вторинні статеві ознаки. Остаточного зростання дівчинки досягають до періоду статевої зрілості, коли завершується окостеніння епіфізарних хрящів. Виділяються два періоди посиленого зростання: перший в 4-7 років, у 14- 15 років (підвищується і маса).
У розвитку дітей і підлітків можна виділити три етапи. Перший етап характеризується посиленим ростом без статевих відмінностей і триває до 6-7-річного віку.
На другому етапі (від 7 років до появи менархе) поряд з ростом вже активізується функція статевих залоз, особливо виражена після 10-річного віку. У препубертатний період з'являються риси своєї статі: змінюються вираз обличчя, форма тіла, схильності до занять, починається розвиток вторинних статевих ознак і з'являється менструація.
На третьому етапі вторинні статеві ознаки прогресивно розвиваються: утворюється зріла молочна залоза, відзначається оволосіння лобкової і пахвових областей, посилюється секреція сальних залоз особи, нерідко з утворенням вугрів. Більш чітко в цей період проявляються відмінності і по соматичним ознакам. Формується типовий жіночий таз: він стає ширше, збільшується кут нахилу, проманторій (мис) випинається у вхід таза. Тіло дівчинки набуває округлість з відкладенням жирової тканини на лобку, плечах і крижово-сідничної області.
Методи обстеження дітей: загальні, спеціальні і додаткові.
Анамнез: сімейний, особистий, спеціальний гінекологічний анамнез.
При загальному огляді звертають увагу на загальний вигляд, масу тіла, ріст, характер шкірних покривів і ступінь їх оволосіння, розвиток підшкірно-жирової клітковини і молочних залоз, ступінь статевого розвитку (виражається формулою Ma * P * Ax * Me). Оцінити статевий розвиток дівчинки допомагає морфограмме, яка викреслюється за показниками зростання, окружності грудей, суми зовнішніх розмірів таза, віку. Загальний огляд по системам закінчується пальпацією живота.
Спеціальне гінекологічне обстеження. Лікар повинен скласти план такого обстеження, узгодити його з батьками, переконати їх і дівчинку в необхідності його проведення та у виключенні шкідливих наслідків при цьому.
Огляд зовнішніх статевих органів: оцінюється характер оволосіння (по чоловік. Або дружин. Типу), будова зовнішніх геніталій, дівочої пліви.
Бактериоскопическое і бактеріологічне обстеження.
Ректоабдомінальное обстеження, яке у дівчаток замінює піхвової-абдомінальне, доповнюється оглядом піхви і піхвової частини шийки матки за допомогою спеціальних дитячих дзеркал. Гінекологічне обстеження проводиться в залежності від віку в положенні дівчинки на спині з приведеними до живота і підтримуваними ким-небудь з персоналу стегнами, в колінно-ліктьовому положенні або на спеціальному гінекологічному кріслі. Перед обстеженням випорожнюються кишечник і сечовий міхур. Присутність матері, медичної сестри або акушерки обов'язково. В окремих випадках при необхідності дослідження здійснюється під наркозом. У дівчаток бимануальное піхвової-брюшностенное дослідження проводиться рідко (у підлітків, які жили статевим життям), частіше воно замінюється прямокишкове. У багатьох випадках такі методи дослідження можуть бути замінені ультразвуковим. При гінекологічному обстеженні дівчаток слід керуватися принципом отримання максимальної інформації простими і щадними способами.
Додаткові методи обстеження включають:
Ендоскопічні методи: вагіноскопія, гістероскопія, лапароскопія.
Інструментальні методи: зондування, пробна пункція, діагностичне вишкрібання слизової оболонки порожнини матки (за суворими показаннями), взяття аспірату, біопсія.
Методи функціональної діагностики. Назальна температура. Кольпоцітологіческое дослідження. Вікова кольпоцитологія.
З метою з'ясування гормонального статусу дівчинки визначається також рівень гормонів в крові і сечі.
Рентгенологічні дослідження: пневмопельвіографія, гістерографія, цервікографія, рентгенографія черепа і турецького сідла
При генетичному обстеженні застосовуються клініко-цитогенетичні (визначення статевого хроматину, каріотипу), генеалогічні, біохімічні методи дослідження.
При обстеженні дівчаток показано вивчення гемостазіограми, проведення туберкулінових проб, консультації у суміжних спеціалістів (ЛОР-лікаря, окуліста, невропатолога, психіатра і ін.).
Обсяг обстеження повинен визначатися характером захворювання дівчинки
99. Оцінка статевого розвитку Ма + Р + Ах + Ме.
Визначення стадії статевої зрілості, по Таннера, базується на оцінці ступеня вираженості вторинних статевих ознак.
Ознаки статевого розвитку оцінюються в балах:
Розміри молочних залоз і стан соска- Ма - 0-4;
Оволосіння лобка - Р - 0-3;
Оволосіння помишечном западин - Ах-0-3;
Становлення менструальної функції - Me-0-3.
МА0 - молочна залоза не збільшена, сосок маленька, не пігментований.
Ma1 - заліза злегка збільшена, видається над поверхнею тіла, сосок набряклий, збільшений в розмірах, що не пігментований.
Ма2 - заліза конічної форми зі збільшеним соском без пігментації навколо нього.
МА3 - груди округлої форми з піднесеним над нею соском і забарвленим
гуртком навколо нього.
Ма4 - форми і розміри грудей, характерні для дорослої жінки.
Р1 - з'являються поодинокі пряме волосся,
Р2 - густі і довге волосся в центральній частині лобка,
Р3 - густі і кучеряве волосся в області всього трикутника і статевих губ.
АХ0 - відсутність волосся,
Ах1- поодинокі волосся,
Ах2 - густі і довге волосся в середній частині пахвовій западини,
Ах3 - густі, довгі, кучеряве волосся у всій пахвовій западині.
Ме0 - відсутність менструацій,
Ме1 - менструації в рік обстеження,
Ме2 - менструації нерегулярні,
Me3 - регулярні, з певним ритмом менструації.
Для оцінки статевої зрілості і її порушень визначається вираженість оволосіння шкірних покривів інших локалізацій: верхньої губи, підборіддя, груди, верхньої та нижньої половини спини і живота, плеча, передпліччя, стегна і гомілки. Виразність оволосіння в цих місцях оцінюється
за 4-бальною шкалою:
1 - окремі розсіяні волосся,
2 - помірне розсіяне оволосіння,
3 - помірне суцільне або розсіяне тотальне оволосіння,
4 - інтенсивне суцільне оволосіння.
Сума балів оволосіння передпліч і гомілок становить індиферентне число (ІЧ), а всіх інших частин тіла - гормональне число (ГЧ).
Сума ІЧ і ГЧ утворюють гирсутное число, яке в середньому дорівнює 4-5 балів при нормативі менш 10-12. Більш високий показник балів цих показників свідчить про гормональні порушення.
Зразкові стандарти статевого дозрівання дівчаток по віковим групам:
10-12 років Р0 АХ0 Ма2 - Р2 ах2 Ма2,
13-14 років Р2 ах2 Ма2 Me1 - Р3 Ах3 МА3 Ме1,
15-16 років Р3 Ах3 Ma3 Me3.