Дана інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій.
В. П. Сметник, доктор медичних наук, професор
НЦАГіП, Москва
Передменструальний синдром (ПМС) - це симптомокомплекс, що виникає в передменструальному періоді і характеризується соматичними, психовегетативними і обмінно-ендокринними розладами. Симптоми, особливо виражені за 2-10 днів до менструації, зникають або зменшуються з початком менструації. Крім терміна «передменструальний синдром» існують також і інші - «синдром передменструального напруження», «предменструальная хвороба», «циклічний синдром».
Частота ПМС коливається від 5 до 40%.
У 1931 р R.T. Frank запропонував концепцію, згідно з якою ПМС розвивається в результаті зміни секреції статевих стероїдів яєчниками. За минулі 70 років з'явилося безліч гіпотез про патогенез ПМС, однак причина його до кінця так і не встановлена.
Існують і інші теорії: алергічна, «водної інтоксикації», про роль гіперпролактинемії і гіперпростагландінеміі і ін.
На роль статевих гормонів вказували наступні факти: до менархе, в постменопаузі, після оваріектомії цей симптомокомплекс не спостерігається, але в ряді випадків відзначається після видалення матки без придатків. Однак численні дослідження показали, що порушень рівня естрадіолу, прогестерону, ЛГ і ФСГ протягом циклу у жінок, які страждають ПМС, не виявлено. Більш того, доведено, що ПМС характерний тільки при овуляторних циклах.
В останні роки активно вивчається вплив метаболітів прогестерону на розвиток ПМС. Здатність метаболітів прогестерону впливати на передачу нервових імпульсів визначається його взаємодією з рецепторами ГАМК, т. Е. Надає агонистический ефект і є відповідальним за емоційні, поведінкові та психічні порушення в передменструальному періоді.
Є також думка, що в розвиток ПМС грає роль вираженість коливань статевих гормонів протягом циклу, а не абсолютних їх рівнів. Вважають, що реакції на флуктуації рівнів статевих гормонів в структурах кори і підкірки, відповідальних за психічні, емоційні, вегетативно-судинні реакції, можуть бути різними. Це підтверджується ефективністю препаратів, що гальмують циклічні коливання рівнів статевих гормонів, - однофазних гормональних контрацептивів, агоністів Гн-РГ та ін.
Клінічні прояви ПМС характеризуються великою різноманітністю.
Залежно від переважання в клінічній картині тих чи інших симптомів, виділені чотири основні клінічні форми ПМС: психоемоційна, набрякла, цефалгіческая, «кризова» (див. Таблицю). Хоча ця класифікація певною мірою умовна, все ж в клінічній практиці вона має значення як для короткої характеристики особливостей прояву ПМС, так і для терапевтичної корекції виявлених порушень. Можливі комбінації цих форм.
Таблиця. Основні клінічні форми і симптоми ПМС (В. П. Сметник, Ю. А. Комарова, 1988).
Виділяють три стадії ПМС: компенсовану, субкомпенсована і декомпенсована.
Компенсована стадія характеризується зникненням симптомів ПМС з початком менструації; субкомпенсированная - симптоми ПМС зникають з припиненням менструації; декомпенсована - симптоми ПМС відзначаються протягом декількох днів після припинення менструації, причому «світлі» проміжки між припиненням і появою симптомів поступово скорочуються.
Поряд з викладеними варіантами клінічної картини ПМС, існують і інші описи цього синдрому. Це обумовлено відсутністю специфічних симптомів ПМС. Головне в клінічній картині ПМС - це її циклічність. Так, W. R. Keye виділяє три основні групи симптомів:
При ПМС проявляються міжособистісні проблеми: частішають конфліктні ситуації в родині, в тому числі що призводять до розлучень, розбіжності на роботі, при спілкуванні з друзями і дітьми. Нерідко знижуються самооцінка, самоповага, підвищується образливість, нерідкі випадки втрати роботи, аварії при водінні транспорту.
Атипові форми ПМС
Ми наведемо форми, які зустрічалися в нашій практиці:
- гипертермическая форма ПМС характеризується циклічним підвищенням температури тіла до 37,2 ° -37,5 ° -38 ° в лютеїнову фазу циклу і зниженням її з початком менструації; зміни в показниках крові, характерні для запалення, відсутні;
- офтальмоплегическая форма мігрені характеризується циклічним "гемипарезом" в лютеїнову фазу циклу, одностороннім закриттям очі. У нашій практиці були дві подібні пацієнтки, які щомісяця госпіталізувалися в неврологічні стаціонари з підозрою на тромби або спазм судин мозку;
- гіперсомніческіе форма характеризується циклічним летаргічним сном в лютеїнову фазу циклу;
- циклічні алергічні реакції, аж до набряку Квінке;
- виразковий гінгівіт і стоматит;
- циклічна "бронхіальна астма";
- циклічна нестримне блювання, циклічний іридоцикліт;
- "Менструальна мігрень", що характеризується нападами мігрені лише в дні менструації. Поліпшення звичайно відзначається з настанням вагітності або при виключенні менструації за допомогою агоністів Гн-РГ.
Існують два основних критерії діагностики ПМС. Перший представлений Американською асоціацією психіатрів і грунтується на ознаках, спираючись на які даний синдром визначають як LPDD (luteal phase disphoric disorder - дисфоричного розлад лютеїнової фази).
I. Симптоми залежать від менструального циклу, проявляються під час останнього тижня лютеїнової фази і зникають після початку місячних. Виразність симптомів заважає роботі, звичайної діяльності або взаєминам.
Діагноз вимагає наявності принаймні п'яти з наступних симптомів, при обов'язковому включенні одного з перших чотирьох.
- Афективна лабільність, що характеризується раптово виникають сумом, сльозливість, дратівливістю або злістю.
- Постійні і виражені злість і дратівливість.
- Сильна тривога або напруга.
- Різко знижений настрій, поява почуття безнадії.
- Знижений інтерес до звичайної діяльності.
- Легка стомлюваність або значний дефіцит енергії.
- Суб'єктивне відчуття труднощі зосередження.
- Помітна зміна апетиту, переїдання.
- Гиперсомния (патологічна сонливість) або инсомния.
- Соматичні симптоми, такі, як хворобливість молочних залоз, головні болі, набряки, суглобова або м'язова біль, збільшення ваги.
II. Згідно установкам Американського національного інституту психічного здоров'я, для діагностики ПМС потрібне підтвердження посилення тяжкості симптомів протягом п'яти днів перед місячними приблизно на 30%, в порівнянні з п'ятьма днями наступних місячних.
В цілому діагностика включає реєстрацію симптомів обов'язково циклічного характеру, які краще всього відзначати в календарі менструального циклу. Також важливі ретельний збір анамнезу, особливо пов'язаний з характером змін настрою і життєвими стресами, дані соматичного і психіатричного обстеження, відповідні лабораторні показники і диференційний діагноз.
Показано ведення «щоденника», де щодня відзначають симптоми захворювання протягом двох-трьох циклів. При психовегетативних формі ПМС необхідна консультація невропатолога і / або психіатра. З додаткових методів дослідження призначають краніографія і ЕЕГ. При набряку ПМС слід вимірювати діурез і кількість випитої рідини протягом трьох-чотирьох днів в обидві фази циклу. У нормі виділяється на 300-400 мл рідини більше, ніж випивається. При болях і нагрубанні молочних залоз показано проведення мамографії в першу фазу менструального циклу (до восьмого дня). Досліджують також функцію виділення нирок, визначають показники залишкового азоту, креатиніну та ін.
При цефалгіческой формі ПМС показані ЕЕГ, РЕГ, оцінка стану очного дна і периферичних полів зору; рентгенографія черепа турецького сідла і шийного відділу хребта; МРТ, ЯМР за показаннями; рекомендуються консультації невропатолога, окуліста, визначення рівня пролактину в крові в обидві фази циклу.
Слід враховувати, що в передменструальні дні погіршується перебіг більшості наявних хронічних захворювань, що нерідко помилково розцінюється як ПМС. У таких випадках показана діагностика ex juvantibus шляхом призначення лікування, як при ПМС.
Лікування хворих ПМС слід починати з психотерапії. Необхідно дотримання режиму праці та відпочинку, дієти, особливо в другу фазу циклу, з обмеженням кави, чаю, кухонної солі, рідини, тваринних жирів, молока. Посилений самоконтроль розглядається як складова частина терапевтичного процесу.
Пацієнткам показані фізкультура, загальний масаж або масаж комірцевої зони, а також бальнеотерапія.
Лікарська терапія включає психотропні засоби, препарати статевих гормонів, блокаторів овуляції, антиестрогенов.
1. Психотропні засоби:
- анксіолітичні (протитривожні) кошти - седуксен, феназепам, клоназепам, рудотель;
- антидепресанти: ципрамил, коаксил, геларіум і ін.
Ципраміл - селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну. Доза його залежить від фази менструального циклу: в I фазу - 10 мг / добу, в II фазу - 20 мг / добу або тільки в II фазу циклу. Призначається протягом двох-трьох циклів. При прийомі препарату відзначений позитивний ефект у 80% пацієнток з ПМС.
Коаксил - стимулятор зворотного захоплення серотоніну. Доза - одна таблетка (12,5 мг) два-три рази на день протягом двох-трьох місяців.
Геларіум - препарати з квітів звіробою звичайного по одній таблетці три рази на день.
Дисменорм - гомеопатичний засіб, нормалізує психоемоційний фон і загальний тонус організму.
2. Препарати статевих гормонів:
- прогестагени.
Призначення прогестагенів: прогестерон мікронізований (утрожестан 100 мг два рази / добу), дюфастон 20 мг / сут, медроксипрогестерона ацетат (МПА) 5-10 мг / сут. Лікування проводиться з 14-го дня циклу протягом 14 днів, три-шість циклів. Також є свідчення про позитивний ефект МПА (депо-провера) в дозі 150 мг кожні три місяці. - Естрогени призначаються при гіпоплазії матки, статевому інфантилізм. Можна використовувати дво- або трифазну ЗГТ, яка застосовується в клімактерії.
3. Блокатори овуляції:
- комбіновані оральні контрацептиви.
Мета лікування - блокада овуляції і виключення циклічних коливань рівнів статевих гормонів.
Даназол призначається по 200 мг протягом трьох місяців при ПМС, особливо при важкій масталгії.
Агоністи Гн-РГ (золадекс, диферелін, бусерелін ацетат) викликають тимчасову оборотну менопаузу.
Є повідомлення про застосування тамоксифену в дозі 10 мг / сут з 5-го по 24-й дні циклу, особливо при циклічної масталгії. Лікування даназолом і тамоксифеном призначається протягом трьох - шести місяців.
5. Інші методи лікування.
- Антіпростагландіновим кошти (напросін, індометацин, диклофенак).
- При циклічної гіперпролактинемії призначаються агоністи-допаміну (парлодел, достинекс). Ці препарати призначаються в II фазу циклу (з 14-16-го дня циклу) до початку менструації.
- Мастодинон по 25 кап. два рази / день або по одній таблетці двічі / день протягом трьох місяців.
- Антигістамінні препарати. При виражених алергічних реакціях показано застосування тавегіл, діазолін, а також тералена.
- Дегідратаційних терапія. При виражених циклічних набряках доцільно призначати спіронолактон по 100 мг з 14-го дня циклу протягом трьох - шести місяців.
- Ременс - негормональний засіб (до складу якого входять п'ять натуральних компонентів).
У літературі описані випадки призначення оваріектомії при важких ПМС, що не піддаються консервативної терапії. Не маючи досвіду проведення подібних втручань, ми все ж вважаємо, що у виняткових випадках можлива оваріектомія у жінок старше 35 років, що реалізували репродуктивну функцію, з подальшим призначенням монотерапії естрогенами, в якості замісної гормонотерапії.
Прогноз частіше благополучний. У вкрай рідкісних і важких випадках - складний, і таким пацієнткам може бути показано оперативне лікування.
- Частота ПМС коливається від 5 до 40%.
- Доведено, що ПМС характерний тільки при овуляторних циклах.
- Виділено чотири основні клінічні форми ПМС: психоемоційна, набрякла, цефалгіческая, "кризова"
- При психовегетативних формі ПМС необхідна консультація невропатолога і / або психіатра.
- Слід враховувати, що в передменструальні дні погіршується перебіг більшості наявних хронічних захворювань, що нерідко помилково розцінюється як ПМС.
- Лікування хворих ПМС слід починати з психотерапії.
- Лікарська терапія включає психотропні засоби, препарати статевих гормонів, блокаторів овуляції, антиестрогенов.