Своєчасним є відшарування плаценти в III або послідовно періоді пологів. Передчасної вважається відшарування плаценти, яка сталася раніше III періоду пологів. Цей рідкісний вид ускладнення зустрічається приблизно в 0,1% випадків.
Причини передчасного відшарування плаценти:
Причиною передчасного відшарування нормально розташованої плаценти є порушення плацентарно-маткового кровообігу, яке частіше за все буває у жінок із загальними порушеннями кровообігу (при гестозі, серцево-судинної патології, гломерулонефриті, діабеті та інших захворюваннях). Плацентарна недостатність і будь-які причини, до неї призводять, сприяють передчасному відшаруванні плаценти.
Причиною передчасного відшарування плаценти сприяють перерозтягнення матки при багатоводді, багатоплідді, патологія матки і оболонок плода, травматизм, стресові ситуації. Під час пологів до цих причин додаються натяг пуповини при її недостатній довжині або обвиття, бурхлива родова діяльність, оперативні посібники, пізніше розтин плодового міхура. При многоплодии відшарування плаценти може наступити після народження першого плода.
При поєднанні причин ймовірність ускладнення збільшується.
патогенез:
У нормальній плаценті є мікролакуни крові, на рівні яких йде обмін речовин між кров'ю матері і посудиною плода. Якірні ворсини забезпечують прикріплення плодової частини плаценти до материнської, перешкоджають злиттю лакун крові. Гематоми утворюються при патологічних змін в судинах децидуальної оболонки або хоріона.
При патології відбувається злиття мікролакун в більш широку гематому, причому потім вже сама гематома сприяє відшарування плаценти. Процес може бути дифузним або локальним, гострим або розвиватися повільно. Відшаровуватися може плацента нормально або низько розташована, відшарування низько розташованої плаценти частіше починається з краю, при цьому кров може стікати вниз.
При нормально розташованої плаценти відшарування часто буває в центральній частині, утворюється ретроплацентарная гематома, при цьому зовнішнє виділення крові не спостерігається до тих пір, поки не утвориться розшарування оболонок.
Можна розрізняти за видами передчасне відшарування плаценти.
• за часом (під час вагітності, в I або в II періоді пологів);
• по локалізації (нормально розташовану або низько розташовану);
• по динаміці відшарування (швидко або повільно прогресуючу);
• по площі (невелику або велику, повну);
• по адаптації матері і дитини (компенсована і некомпенсированная).
При наявності великої швидко прогресує і некомпенсованою відшарування існує небезпека смертельних ускладнень для матері і плоду.
При компенсованій мікролокальной непрогрессірующім відшаруванні можна її не розпізнати дані під час вагітності і виявити при огляді плаценти після пологів ознаки, на неї вказують.
При великому відшаруванні нормально розташованої плаценти виникають симптоми: раптові локальні болі в місці відшарування плаценти, ознаки внутрішньої крововтрати (запаморочення, частий пульс, гіпотонія, блідість). Може бути блювота. При великому відшаруванні можлива втрата свідомості.
Зовнішня кровотеча спостерігається, якщо є крайове відшарування низько розташованої плаценти, в разі ретро-плацентарної гематоми зовнішньої кровотечі немає. Але при великому відшаруванні, при розшаруванні оболонок можливо зовнішнє відділення крові. При пальпації відзначається локальна болючість в місці відшарування плаценти.
Можуть бути труднощі в діагностиці відшарування плаценти, розташованої на задній стінці матки. Серцебиття плоду погано прослуховується і може бути відсутнім при загибелі плоду. Стан жінки середньої тяжкості або тяжке при великому відшаруванні.
При невеликій відшаруванні симптоми менш виражені.
ускладнення:
З'являються такі ускладнення: у плода або виникає глибока гіпоксія, або він гине при відшаруванні 1/3 частини плаценти. Матері загрожують не менш небезпечні ускладнення. При великій ретро-плацентарної гематоми може бути просочування матки кров'ю, матково-плацентарна апоплексія, описана Кувелера ( «матка Кувелера»).
Така матка втрачає здатність скорочуватися, внаслідок чого виникає гіпотонічна або атонічні кровотеча навіть після операції кесаревого розтину. При відшаруванні плаценти часто розвиваються ДВС-синдром, геморагічний шок, післяпологова анемія і інфекційні післяпологові ускладнення. Якщо допомога була недостатньо швидкою і кваліфікованою, настає смертельний результат.
діагностика:
Запідозрити цю патологію можна вже по виражених симптомів, особливо якщо вона виникає на тлі певних чинників (наприклад, гестозу). При стертою клініці наявність відшарування плаценти підтверджується за допомогою ультразвукової плацентографії. До впровадження в акушерську практику цього методу можливо було поставити діагноз тільки при великому відшаруванні, але тепер можна виявити незначні зміни при ще компенсованих станах і таким чином запобігти ускладненням і зберегти життя і здоров'я матері і плоду.
Після пологів діагностика відшарування плаценти дозволяє встановити наявність кров'яного згустку, щільно прилягає до плаценти, і поглиблення (фасетки) під ним. Колір згустку при старій відшаруванні стає коричневим. При більш свіжої - темно-кров'янисті.
Диференціальний діагноз:
Болі в епігастральній ділянці характерні для важкої прееклампсії, але такі ж болі можуть бути при локалізації відшарувалася плаценти в дні матки. Необхідно прослідкувати різницю всіх інших симптомів і скарг, тим більше що причиною відшарування може бути саме важкий гестоз, і диференційний діагноз і вибір тактики може бути скрутний.
Больовий синдром спостерігається і при почався розрив матки. Зовнішня кровотеча буває і при передлежанні плаценти, але більш рясне, болі незначні, немає локальної хворобливості, страждання плода менш імовірно, а тяжкість стану жінки прямо пропорційна кількості зовнішньої крововтрати. При локалізації плаценти по задній стінці диференційний діагноз проводиться з нирковою патологією і апендицитом.
Акушерська тактика:
Для надання допомоги необхідно лікарське втручання. При виявленні передчасного відшарування нормально розташованої плаценти показано термінове розродження. Під час вагітності або в I періоді пологів - це кесарів розтин. У разі «матки Кувелера» і розвитку ДВС-синдрому показана екстирпація матки. Якщо відшарування виникає в II періоді пологів, проводять термінове розродження через природні родові шляхи, для цього застосовують акушерські щипці, вакуум-екстракцію або витяг плода за ніжку.
Проводять ручне видалення посліду і ручне обстеження порожнини матки. Одночасно проводиться інфузійна терапія. При цій патології необхідно швидке забезпечення госпіталізації і розгортання операційної, адекватне заповнення крововтрати і боротьба з порушеннями згортання і гемодинаміки. Тому жінка прямує до найближчого пологовий будинок, в який повідомляється про її надходження, діагноз і деякі відомості (наприклад, група крові і резус-фактор).
Транспортування на носилках з опущеним головним кінцем і забезпеченням контакту з веною і інфузійної терапії. При мінімальних проявах відшарування (коли її трактують як наявність плацентарної недостатності) проводиться консервативне лікування, якщо це не загрожує життю і здоров'ю матері і плоду. Акушерська тактика визначається тільки лікарем, лікування проводиться в стаціонарі.
профілактика:
Своєчасна діагностика і лікування станів, що сприяють передчасному відшаруванні. Профілактична госпіталізація і лікування вагітних з гестозами, екстрагенітальною патологією, многоводием, своєчасне і правильне розродження. Наприклад, при гестозі, при багатоводді показано раннє розтин плодового міхура.
реабілітація:
Після такої важкої патології і особливо її ускладнень крім звичайної реабілітації, що проводиться породіллям і післяопераційним хворим, необхідна корекція порушень, викликаних кровотечею. При втраті дитини (особливо в разі втрати репродуктивної функції) необхідна психопрофілактична корекція.
Обов'язки акушерки і особливості догляду:
Акушерка зобов'язана запідозрити патологію за клінічними ознаками, викликати лікаря, за відсутності лікаря забезпечити контакт з веною, госпіталізацію або транспортування в операційну, проводити догляд до і після операції, виконувати призначення лікаря і вміти взяти участь в асистування під час операції і трансфузии. Акушерка зобов'язана брати участь у профілактичній та реабілітаційної роботи.