Причини і патогенез основних проявів хронічної ниркової недостатності (ХНН).
Хронічний нефрит, як і багато інших форм патології нирок (хрон. Пієлонефрит, інтерстиціальний нефрит та ін.), В кінцевому підсумку, призводять до зменшення функціонуючої маси нирок. Морфологічне своєрідність вихідного захворювання поступово згладжується і починають переважати більш-менш стереотипні склеротичні процеси, що призводять до зменшення кількості діючих нефронів. На певному етапі це призводить до тотальної ПН. Оскільки вона формується протягом тривалого часу, її називають ХНН. Решта нефрони гіпертрофуються, в них наростає фільтрація (іноді в 2-3 рази). Гіперфільтрація, з одного боку, дозволяє ниркам і в цих умовах хоч якось виконувати свої функції, але, з іншого боку, таке перевантаження руйнує нефрони і склерозування триває, але вже з іншої причини. Коли клубочкова фільтрація виявиться нижче 25 мл / хв, неминуче розвивається уремія, навіть якщо запалення в нирках вдалося повністю ліквідувати.
ХНН - це необоротне порушення гомеостатичних функцій нирок, внаслідок поступової загибелі нефронів в ході будь-якої прогресуючої патології нирок. Як наслідок зменшення кількості функціонуючих нефронів і поразки інтерстиціальної тканини розвивається ряд серйозних порушень гомеостазу:
1) накопичення продуктів метаболізму: сечовини, креатиніну, сечової кислоти і ін. Що підлягають видаленню з організму;
2) водно-електролітний дисбаланс;
3) розлад кислотно-лужної рівноваги;
4) дефіцит сполук, синтезованих ниркою;
5) накопичення деяких пептидних гормонів в нормі метаболізуються ниркою і ін.
Загальновизнаного поділу на стадії ХНН і критерію, з якого моменту починається ХНН, поки немає. Тому відзначимо лише основні етапи її розвитку, кожен з яких починається з появи нової ознаки. Деякі фахівці виділяють:
2. Азотемическая стадія. При зменшенні обсягу КФ приблизно на 50-75%, нирка вже не справляється з екскреторної функцією в звичайних умовах, що призводить до підвищення вмісту сечовини і креатиніну в крові (креатинін вище 0,185-0,190 до 0,44 ммоль / л). На перших порах явні клінічні прояви можуть ще бути відсутнім, тому 2-у стадію ХНН по її головної ознаки - азотемии - називають азотемической. Концентраційна здатність починає знижуватися, з'являється ніктурія. Добовий діурез на початку може бути ще в нормі, але незабаром з'являється поліурія, як показник починаються порушень водного обміну і триває вона практично до фіналу ХНН.
Може бути виражена нормохромнаяанемія. Вона проявляється рано, особливо у дітей. В кінці цієї стадії можуть з'явитися і інші симптоми.
3. Стадія клінічно виражених проявів. Коли обсяг КФ знижується приблизно на 75-90%. Однак і в цей період може бути малосимптомная картина. Деякі фахівці тільки з цього моменту говорять про ХНН.
У сечі виявляють гематурію, протеїнурію, лейкоцитурією, циліндрурія. При поліурії на тлі ізостенурія нирки все в більшій мірі втрачають здатність регулювати обмін води і електролітів, роблячи організм все більш залежним від їх надходження. Тому, як недостатнє надходження води і солей, так і їх надлишок може викликати небезпечні дісгідріі і дізелектролітеміі. Людині загрожує або різке зневоднення, або гіпергідратація, накопичення одних електролітів, або втрата інших. Життя може бути продовжена тільки при застосуванні гомеостатического принципу в способі життя: суворе пристосування дієти до вкрай обмеженою роботі нирок. Чим менше функціонуючих нефронів, тим більше азотемія, тим більше осмотическая навантаження припадає на кожен нефрон. За рахунок осмотичної перевантаження діурез утримується тривалий час на високому рівні, але за однієї умови - адекватному надходження води.
Коли обсяг КФ становитиме менше 10% від норми (за іншими даними менше 5%) розвивається олігурія. Поява цього нового якості дозволяє виділити 4-ї стадії ХНН - термінальну або уремию.
Основні патогенетичні ланки при хронічній нирковій недостатності.
1. Порушення водного обміну. Суть цієї ланки розібрана вище.
2. Азотемія, як визнано більшістю, сама по собі до загибелі не приводить, але в сукупності з іншими факторами бере участь у формуванні ряду серйозних клінічних симптомів, так з боку ЦНС з'являються неврологічні зміни (про них див. Нижче).
Виділяючись через слизову шлунково-кишкового тракту, азотисті шлаки викликають диспепсичні розлади - анорексію (до повного відрази до їжі), блювоту, пронос. Виділення шлаків через серозні оболонки - плеврит, перикардит. Виділення через шкіру - свербіж, расчеси, інфекції, уремічну пігментацію. Шлаки пригнічують функцію кісткового мозку, функцію тромбоцитів, пошкоджують ендотелій судин, що сприяє кровоточивості, синців.
Азотисті шлаки пригнічують фагоцитарну активність лейкоцитів, клітинний імунітет: розвиваються інфекції.
3. Порушення електролітного балансу. У поліуріческую фазу ХНН концентрація Nа може істотно не змінюватися, але завжди є тенденція до гіпонатріємії. Невиправдано сувора солі дієта завжди веде до гіпонатріємії і лише в термінальну стадію зміст Nа може бути нестійким: іноді може бути і гіпернатріємія (це визначається в основному тільки дієтою).
4. Ацидоз. При хронічній нирковій недостатності значний негазовий ацидоз починає розвиватися при зменшенні обсягу КФ нижче 20% (від належної) і залежить від наступних причин:
а) обмеження виділення нирками слабких органічних кислот;
б) порушення в канальцях ацидогенез і аммоніогенез;
в) посилення втрат бікарбонату Nа через осмотичного діурезу;
г) обмеження виділення з сечею фосфатів, які служать в канальцях акцептором водню. Найяскравіше клінічний прояв ацидозу - гучне, глибоке дихання Куссмауля.
5. Анемія розвивається в силу:
а) зниження вироблення еритропоетину;
б) зниження чутливості кісткового мозку до еритропоетину під впливом токсинів;
в) збільшення кількості інгібіторів еритропоетину (погано виводяться нирками);
г) під впливом токсинів коротшає життя еритроцитів;
д) грає роль в розвитку анемії і посилена кровоточивість. Пошкоджена паренхіма нирок втрачає здатність регулювати і інші функції організму. Так, порушення вироблення простагландинів, що володіють протівогіпертензітівним дією призводить до:
6. дисбаланс вазоконстрикторов і вазодилятаторов і сприяє розвитку гіпертензії.
7. "Уремічний азотемической псевдодіабет".
Отже, виникають наступні базисні важкі зміни в організмі: азотемія, позаклітинна або загальна гіпергідратація, ацидоз, гіперкаліємія, гіпокальціємія, артеріальна гіпертензія, анемія, кровоточивість, остеодистрофія, ДВС, непереносимість вуглеводів, придушення імунних сил і ін. Ці зміни викликають розлади з боку найважливіших органів. Все це виливається в великий синдром термінальній стадії ХНН, який ще називається уремією. Це поняття не можна прирівнювати до азотемії і має трактуватися ширше. Уремія - це синдром, що з'являється в кінцеву стадію ПН і характеризується порушенням гомеостазу за тими показниками, за які в основному відповідає нирка з появою на цій базі характерних клінічних проявів.
Причини і патогенез гострої ниркової недостатності (ГНН).
Ниркова недостатність, що розвинулася в результаті швидкого порушення функцій нирок називається ОПН. Вона може виникнути при ряді захворювань:
1. Найчастіше (75%) до неї призводять такі захворювання, які ведуть до порушення кровопостачання нирок, як з-за місцевих, так і з-за центральних причин. Це всі види шоку: травматичний, геморагічний, опіковий, кардіогенний, дегідратаційний, при колапсі і ін. А також захворювання, що порушують кровотік тільки в нирках: тромбоз, емболія судин нирок, обструкція капілярів клубочків при гострому гломерулонефріте.Іспользованіе нестероїдних протизапальних засобів, які сприяють ішемії нирок, тому що вони пригнічують судинорозширювальну дію ниркових простагландинів (або їх синтез).
2. Пошкодження тканини нирок нефротоксини - етиленгліколь, щавлева кислота, солі важких металів, деякі антибіотики, рентгенконтрастні речовини (володіють слабким нефротоксичною ефектом у здорових людей, однак, у хворих навіть з прихованим захворюванням нирок можуть призвести до гострої ниркової недостатності в 10-40% випадків) . Також шкідливою дією володіють гемоглобін (гемоліз) і міоглобін (рабдоміоліз). Останньому чиннику зараз надають великого значення, тому що він приєднується і до травматичного шоку і синдрому роздавлювання, операційним травм. Може бути, так званий, нетравматичний рабдоміоліз при тривалому лежанні хворих на твердій поверхні, коли виникає ішемічний некроз м'язів. Рабдоміоліз виникає при інтенсивних фізичних вправах, судомах, запальних міопатіях і ін. Нетравматичний міоліз, за деякими даними, бере участь у розвитку гострої ниркової недостатності в 25% випадків.