парез шлунка
1. Що таке "парез шлунка"?
Парез шлунка - це порушення рухової активності шлунка, часто пов'язані з порушеннями рухової активності інших відділів шлунково-кишкового тракту. Розвивається цей стан внаслідок порушення нормальних механізмів спорожнення шлунка.
2. Від яких факторів залежить рухова активність і спорожнення шлунка?
Стан рухової активності шлунка визначається складом їжі, нервовими і гормональними чинниками. Рідка і тверда їжа евакуюються зі шлунка з різною швидкістю і частотою. Крім того, вміст харчової грудки також впливає на швидкість і ступінь спорожнення шлунка (наприклад, жири кілька уповільнюють спорожнення). Іннервація шлунка досить складна, але в основному здійснюється за рахунок блукаючих нервів. Провідні шляхи ЦНС і її роль у зміні рухової активності шлунка в даний час вивчені не повністю. Також дуже важлива роль так званої "кишкової" нервової системи, що впливає на стінку шлунково-кишкового тракту за допомогою шлунково-кишкових рефлексів. На стан гладкої мускулатури стінки шлунка впливають кілька гормонів. Мотілін і нейротензін прискорюють, а секретин і холецистокінін, навпаки, уповільнюють евакуацію їжі зі шлунка.
3. Що таке водій ритму шлунка?
Частота скорочень шлунка, яка становить 3 циклу в 1 хв, контролюється його водієм ритму. Клітини з найвищою частотою електричних потенціалів, розташовані на великій кривизні шлунка, обумовлюють скорочення стінок шлунка з частотою 3 скорочення в 1 хв (принцип їх дії схожий з таким у атріовентрикулярного вузла в серце). Електричні потенціали шлунка внаслідок особливостей нейрогормонального воздейстия відрізняються від генеруються в в серці, тому не кожен електричний потенціал призводить до скорочення всієї стінки шлунка.
4. Що таке межпіщеварітельний міоелектріческой цикл (МПМЕЦ)?
Під час голодування в стінці шлунково-кишкового тракту виникають скоротливі цикли тривалістю до 90-120 хв. Більша частина цього часу доводиться на фазу спокою (I фаза). М'язове скорочення починається в II фазі і, поступово наростаючи, досягає максимального ступеня в III фазі. Тривалість III фази становить близько 5 хв. III фаза являє собою як би спалах скорочувальної активності, яка починається з антрального відділу шлунка і далі поширюється на всю кишкову трубку. Це так званий мігруючий руховий комплекс (МДК). Після III фази іноді настає короткий період зниження рухової активності (IV фаза).
5. Що відбувається з МПМЕЦ під час процесу травлення?
Процес травлення триває безперервно, поки їжа знаходиться в шлунку. Протягом усього цього часу м'язова оболонка скорочується приблизно як і в другу фазу МПМЕЦ; при цьому пейсмекер стимулює субмаксимальні скорочення антрального відділу шлунка.
6. Яким чином відбувається скорочення стінок шлунка і евакуація його вмісту?
Шлунок служить резервуаром для їжі. Вміст зі шлунка в дванадцятипалу кишку евакуюється з певною частотою. В основному резервуаром є проксимальна половина шлунка, і обсяг цього резервуара регулюється м'язовим тонусом шлункової стінки. Розтягування стравоходу або шлунка призводить до зниження м'язового тонусу шлунка. Цей рефлекс, який носить назву рецептивної релаксації, означає, що обсяг шлунка може бути збільшений без підвищення тиску в його просвіті.
Скорочення циркулярних м'язових волокон в стінці дистальної половини шлунка досить потужні. Вони завершуються термінальним антральним скороченням (TAC). TAC призводять до виникнення своєрідних маятникоподібних рухів, в результаті яких їжа розтирається на дрібні шматочки. Ці гідродинамічні сили викликають ефект сита - переважне "селективне просіювання" частинок їжі розміром менше 1 мм і їх швидке проходження через пилорический жом в дванадцятипалу кишку перед закінченням ТАС, що закриває вихід зі шлунка.
Евакуація рідкої їжі з шлунка відбувається в першу чергу і залежить від її обсягу. Протягом перших 30 хв евакуація рідкого вмісту з шлунка осу-щетвляется досить швидко. Протягом наступних 30-120 хв швидкість евакуації залишається постійною, але вона нижче, ніж в перші 30 хв. Евакуація твердої їжі зі шлунка не залежить від її обсягу. При цьому спочатку тверді частинки їжі тільки
зменшуються в розмірах; евакуації їх в дванадцятипалу кишку не відбувається. Потім настає відносно тривала так звана лінійна фаза евакуації. В цілому, евакуація зі шлунка залежить як від скорочувальної активності проксимального і дистального відділів шлунка, так і від скорочувальної активності пілоричного жому. Ці процеси в нормі тісно пов'язані один з одним, проте в даний час точні механізми їх взаємодії до кінця не ясні.
7. Які причини розвитку парезу шлунка?
У міру дослідження механізмів рухової активності шлунка виявляється все більше захворювань, які призводять до її порушень. Деякі з захворювань вивчені досить добре, тоді як роль інших до кінця не визначена. Найбільш частою причиною порушення евакуації вмісту зі шлунка на сьогоднішній день залишається ідіопатичний гастропарез.
8. При яких захворюваннях характерно розвиток порушення евакуації зі шлунка?
9. При яких захворюваннях розвивається порушення евакуації зі шлунка?
1. дізрітмія (порушення рухової активності) шлунка, найчастіше ідіопа-ної природи, можуть призводити до порушення евакуації зі шлунка. В даний час описані різні види дізрітмій, які виявляються за допомогою електрогастрографії (див. Малюнок на с. 145). Тахігастрія викликає порушення евакуації зі шлунка. Вторинні шлункові дізрітмій виникають у хворих з anorexia nevrosa і порушеннями рухової активності шлунка, а також у пацієнтів з хронічною виразкою або раком шлунка.
2. Існує зворотна залежність між масою тіла пацієнта і евакуацією з шлунку. У огрядних пацієнтів спостерігається уповільнена евакуація зі шлунка.
3. Різні види стресу, в т. Ч. Больовий і психоемоційний, через ЦНС призводять до порушення евакуації зі шлунка.
4. Різні неврологічні розлади, в т. Ч. Інсульт, пухлини головного мозку, головні болі і підвищений внутрішньочерепний тиск, також здатні порушити евакуацію з шлунка.
5. Уповільнюють процес евакуації зі шлунка захворювання, що вражають стінку шлунка: склеродермія, амілоїдоз, системний червоний вовчак та дерматоміозит.
6. Рак органів черевної порожнини уповільнює евакуацію з шлунка або внаслідок безпосереднього ураження стінки шлунка, або внаслідок залучення в пухлинний процес нервових стовбурів. Крім того, парез шлунка може бути своєрідною паранеопластіческой реакцією організму.
10. Які клінічні симптоми парезу шлунка?
Парез шлунка є одним з патологічних станів, яке необхідно виключати у пацієнтів з хронічною нудотою і блювотою. Клінічні симптоми парезу шлунка неспецифічні і включають нудоту, блювоту, швидке насичення, здуття живота і схуднення.
11. Які розділи анамнезу та об'єктивного обстеження особливо важливі для постановки діагнозу парезу шлунка?
При наявності у пацієнта неспецифічних симптомів (див. Пит. 10 цього розділу) хірург може запідозрити парез шлунка. Нудота іноді виникає і без блювоти. Час появи блювоти має дуже велике значення. У пацієнтів з парезом шлунка блювота неперетравленої їжею зазвичай спостерігається через кілька годин після їжі. У пацієнтів з відрижкою, як правило, відсутня справжня нудота. У всіх випадках хірург повинен думати і про можливу наявність інших захворювань, на які можуть вказувати супутні симптоми, наприклад болю в животі, лихоманка і діарея. Перш ніж поставити діагноз парезу шлунка, необхідно виключити механічні причини порушення евакуації зі шлунка. При зборі анамнезу особливо ретельно потрібно підійти до з'ясування питання про прийом пацієнтами різних лікарських засобів, особливо знеболюючих і препаратів з ан-тіхолінергіческімі властивостями, оскільки багато хто з них здатні сповільнювати евакуацію з шлунка. У таких пацієнтів при зборі анамнезу важливо також звернути увагу на ознаки психічних і неврологічних захворювань, оскільки диференціювати булімію, anorexia nervosa і первинний парез шлунка досить складно.
12. Яка диференціальна діагностика при наявності хронічної нудоти і блювоти?
Диференціальна діагностика при хронічній нудоти і блювоти
1. Захворювання шлунка
Механічні причини порушення евакуації зі шлунка
Хронічна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки
Гостра виразка пілоричного каналу
Рак шлунку
лімфома шлунка
Рак дванадцятипалої кишки
Захворювання підшлункової залози
Хвороба Крона Функціональні порушення евакуації зі шлунка
Парез шлунка (при цукровому діабеті, склеродермії, метаболічних розладах; ідіопатичний парез шлунка)
Викликані прийомом різних лікарських препаратів
Розвинені після вірусної інфекції
Розвинені після операцій на шлунку
Anorexia nervosa
2. Захворювання тонкої кишки
Механічна тонкокишковій непрохідність (зазвичай розвивається або гостро, або з періодичними загостреннями)
Рухові порушення тонкої кишки (псевдообструкція тонкої кишки) Склеродермия Цукровий діабет Дивертикулез тонкої кишки Амилоидоз
Метастатична поразка тонкої кишки Вівсяно-клітинна пухлина легені з паранеопластіческой нейропатией і
ураженням тонкої кишки Сімейна вісцеральна міопатія Сімейна вісцеральна нейропатія Гипотиреоидизм
3. Психогенні порушення Булімія Інші психогенні порушення
4. Захворювання центральної нервової системи
Підвищення внутрішньочерепного тиску (внаслідок пухлини) псевдотуморозная процеси
5. Різні лікарські препарати Наркотики
Серцеві глікозиди Похідні теофіліну
6. Вагітність
Нудота і блювання вагітних
Нестримна блювота вагітних (hyperemesis gravidarum)
7. Метаболічні і ендокринні порушення Гіпертиреоїдизм Хвороба Аддісона
8. Інші причини Ідіопатична циклічна блювота (рухові розлади)
13. Які діагностичні дослідження необхідно провести у пацієнтів з підозрою на парез шлунка? Діагноз парезу шлунка найчастіше ставиться методом виключення інших захворювань. У план діагностичного обстеження обов'язково повинні входити тести на вагітність і дослідження, що дозволяють виключити хвороба Аддісона і гіпер-тіреоідізм. Для виключення механічних причин порушення евакуації зі шлунка доцільно виконати фіброгастродуоденоскопію. Виявлення в шлунку натще більше 100 мл рідини анормально і також може вказувати на наявність парезу шлунка. Крім того, необхідно виключити часткову тонкокишечную непрохідність.
На наступному етапі діагностичного дослідження проводять спеціальні тести для визначення ступеня спорожнення шлунка, яких в даний час існує декілька. Найчастіше в клінічній практиці використовується у-сцинтиграфія, бо цей метод відрізняється точністю, простотою і легкістю відтворення. Оскільки головним діагностично значущим показником хвороби є евакуація зі шлунка твердої їжі, саме цей показник і необхідно досліджувати в першу чергу. Вельми зручний показник Т50% (або час, протягом якого з шлунка евакуюється половина контрольної їжі). Не менш важливо з'ясувати причину прискореної евакуації їжі зі шлунка.
Для визначення скорочувальної здатності шлункової стінки виконують ант-родуоденальную манометр, оскільки хвиля м'язових скорочень поширюється по стінці АНТРАЛ ьного відділу шлунка і переходить на стінку дванадцятипалої кишки. Дане дослідження через його досить складного здійснення в клінічній практиці не дуже широко поширене, і результати його дещо відрізняються від тих, що отримують при використанні ядерних способів дослідження евакуації вмісту зі шлунка.
В даний час все частіше в клінічній практиці починають застосовувати електро-гастрографію (Егг). Цей метод дозволяє виміряти силу і частоту електричних потенціалів водія ритму шлунка. При парезі шлунка зазвичай виявляється тахі- гастрит. Однак перед тим як запровадити електрогастрографія в широку клінічну практику, необхідно більш детально вивчити цей метод. Залежно від використовуваного методу при здійсненні спостереження за евакуацією шлункового вмісту, на його результати впливають різні чинники, в т. Ч. Тип маркера, розмір і склад харчового грудки, температура їжі, час доби, положення тіла пацієнта, вік, стать, прийом медикаментозних препаратів і куріння.
14. Як лікувати пацієнтів з парезом шлунка?
У пацієнтів з парезом шлунка необхідно перш за все здійснювати корекцію водно-електролітного балансу. Пацієнтам слід припинити прийом лікарських препаратів, які в тій чи іншій мірі знижують рухову активність шлунка. В даний час в клінічній практиці використовуються кілька пуття-генетичних лікарських препаратів, які підсилюють рухову активність шлунка.
Бетанекол відноситься до групи холинергических препаратів, що стимулюють Муска-Рінов рецептори. Він підвищує скоротливу здатність антрального відділу шлунка (але тільки не в III фазу скорочення). При парезі шлунка ефект його не виражений. Застосовується обмежено.
Метоклопрамід є антагоністом допаміну з потенційним холинергическим ефектом. Діє головним чином на проксимальні відділи шлунково-кишкового таракта. Підвищує силу скорочень стінки антрального відділу шлунка і розслабляє пилорический жом. Метоклопрамід має також протиблювотні властивості. Звичайне дозування - 10 мг 4 рази на день. Призначається як per os, так і внутрішньовенно. Нерідко дає побічні ефекти у вигляді сонливості, дистонічних реакцій і підвищеної збудливості. Метоклопрамід значно дешевше цизаприда.
Цизаприд являє собою похідне бензамінового ряду. Він збільшує вироблення ацетилхоліну в нервових сплетеннях м'язового шару стінки кишки. Цизаприд діє на весь шлунково-кишковий тракт, і на відміну від метоклопраміду не має побічних ефектів з боку центральної нервової системи. Початкова доза цизаприду - 10 мг 3-4 рази на день. Форма препарату для внутрішньовенного введення поки не отримана.
Домперидон є похідним бензимідазолу. За клінічними властивостями схожий на метоклопрамід. Діє переважно на проксимальні відділи шлунково-кишкового тракту і має менше побічних ефектів, ніж метоклопрамід. У США домперидон поки що відсутня.
Еритроміцин в дозі 50 мг при внутрішньовенному введенні стимулює III фазу скорочення стінки антрального відділу шлунка і тонкої кишки. Він діє як руховий агонист (має спорідненості з руховим рецепторів); його ефект на шлунок описаний як "фармакологічна антрумектоміей". Після 4-х тижнів застосування ефект еритроміцину слабшає. Для більш повного розуміння його терапевтичного ефекту необхідна додаткова інформація.