Пахова грижа - це стан, при якому в грижової мішок через паховий канал виходять органи черевної порожнини (кишечник, яєчники, сальник).
Грижі і водянки оболонок яєчка (гідроцеле) в паховій області і в області мошонки відносяться до частої патології дитячого віку. У більшості випадків у дітей пахова грижа є вродженою. Грижі виникають як у хлопчиків, так і у дівчаток і досить часто можуть бути небезпечними і жізнеугрожающімі станами для дитини. Можлива загибель яєчка, яєчника або частини кишечника в результаті ущемлення, странгуляции або завороту. Щоб уникнути цих ускладнень важливо своєчасно поставити діагноз і виконати операцію.
Ембріологія і анатомія. Більшу частину періоду вагітності яєчка розташовуються під нирками. Починаючи з 6-7 місяці внутрішньоутробного періоду, яєчка поступово опускаються і виходять з черевної порожнини через внутрішнє пахові кільця. Провідником для яєчок служить "Гунтер тяж" (відросток очеревини, навколишній і спрямовує яєчка через паховий канал). Яєчка рухаються через паховий канал, а потім з'являються в мошонці. У нормі, після того, як яєчка опустилися в мошонку, просвіт вагінального відростка (каналу по якому рухалася яєчко) закривається (облитерируется), закриваючи повідомлення черевної порожнини з органами мошонки. Якщо в результаті порушення ембріогенезу, цього не відбувається вагінальний відросток очеревини (processus vaginalis), залишається відкритим в черевну порожнину, з'являється ймовірність розвитку вродженої пахової грижі або водянки оболонок яєчка (Рис.1).
Мал. 1 Освіта водянки і грижі в процесі зрощення вагінального відростка.
Незарощення піхвовий відросток очеревини ще не є синонімом грижі, а являє собою лише потенційно предрасполагающее до виникнення грижі стан. Сама грижа з'являється тільки тоді. коли кишечник або інший вміст черевної порожнини виходить у вагінальний відросток. Якщо з черевної порожнини у вагінальний відросток проникає тільки рідина, то подібна ситуація позначається терміном «водянка яєчка», для якої характерно її наростання при підвищенні активності, внаслідок підвищення внутрішньочеревного тиску (крик, плач, напруга) і зменшення обсягу водянки під час сну або інших періодів релаксації.
Встановлено, що при деяких захворюваннях частота пахових гриж збільшується також як і ризик післяопераційного рецидиву грижі. Так вища, ніж в загальній популяції, частота гриж відзначається у дітей з кістофіброза легких, у хворих з порушенням розвитку сполучної тканини (синдром Елерса-Данлоса), у дітей з вродженим вивихом стегна і у пацієнтів, які отримують хронічний перитонеальний діаліз, у недоношених з внутрішньошлуночковими крововиливами і у хворих з міеломенінгоцеле, яким вироблено вентрікулоперітонеаль-ве шунтування (відведення рідини з шлуночків головного мозку в черевну порожнину).
Клінічні прояви. Коса грижа. Основна ознака косою пахової грижі- випинання в паховій області, що поширюється до дна мошонки і більш чітко помітне при підвищенні внутрішньочеревного тиску (плач, сміх, напруженні). Грижа зазвичай самостійно зникає при розслабленні, або може бути обережно вправлений рукою, шляхом делікатного натискання, як би заправляючи вміст грижі назад в черевну порожнину. Іноді вправляння допомагає обережна тракция (підтягування) за яєчко. Іноді першим клінічним симптомом грижі буває раптова поява її з симптомами обмеження. Однак у багатьох випадках при ретельному зборі анамнезу виявляється, що у дитини все ж раніше відзначалася деяка припухлість в пахової області, або визначалася водянка оболонок яєчка.
При первинному огляді хірург не завжди може чітко визначити грижу, навіть якщо оглядає дитину стоячи, з напругою передньої черевної стінки, при кашлі або під час плачу. У цих випадках чіткий анамнез в поєднанні з наявністю пальпируемого утолщенного тяжа, що перетинає лонний горбок (симптом шовкової рукавички), посилений кашлевой поштовх і розширене пахові кільця, що пропускає мізинець побічно свідчать про існування грижі і служать показанням до операції. Якщо діагноз відомий, а операція відкладається, важливо постійно контролювати вміст грижі і при неспокої дитини в першу чергу виключати ознаки обмеження грижового вмісту. При будь-яких сумнівах доцільно показати дитину хірургу.
Ускладнення гриж і видаленням грижі. Обмеження і странгуляція. Вражена грижа розвивається в тому випадку коли вміст грижового мішка (зазвичай у хлопчиків - кишечник, і дівчаток - яєчник, фалопьева труба, кишечник) не вправляються в черевну порожнину. Обмеження набагато частіше (70%) виникає у маленьких дітей у віці до 1 року. До 8 років життя і, в більш старшому віці, ймовірність обмеження стає дуже низькою. Картина обмеження включає в себе різке занепокоєння, сильні переймоподібні болі в животі, іноді блювоту, спочатку без домішки жовчі.
Потім блювота стає більш інтенсивною, і в блювотних масах з'являється домішка не тільки жовчі (жовто-зеленого забарвлення), але при великій давності утиску навіть кишкового вмісту, що свідчить про странгуляции (здавлення кишки з порушенням кровообігу). При огляді на стороні поразки в паховій області визначається досить щільне утворення, яке може розташовуватися тільки в паховій області або поширюється на мошонку. Зазвичай дитині раніше ставився діагноз грижі, або батьки не зверталися до лікаря, але самі відзначали періодичну появу припухлості в паховій області. У рідкісних випадках обмеження буває першим проявом грижі.
Обмеження розвивається в результаті поступово виникає набряку органів, що знаходяться в замкнутому просторі пахового каналу, що призводить до порушення венозного і лімфатичного відтоку, і здавлення. В кінцевому рахунку, органи перестають які живлять і настає гангрена і некроз вмісту грижі. При розвитку зазначених циркуляторних порушень грижовоговипинання стає більш щільним і хворобливим може з'явитися гіперемія (почервоніння), набряк шкіри над грижового випинанням, погіршується загальний стан дитини. При наявності всіх вище перерахованих змін застосовується термін «странгуляція». Це ускладнення вимагає негайного оперативного втручання.
Обмеження грижі без ознак странгуляции може бути усунуто в умовах лікарні неоперативним шляхом в 80% випадків на ранніх термінах утиску.
Особливості техніки операції. Безсумнівно, принципово важливим і головним етапом видаленням грижі є відділення елементів канатика від грижового мішка. З огляду на те, що ці елементи у дітей мають малі розміри, багато хірургів використовують під час операції бінокулярні лупи з Х2 або Х3 кратним збільшенням.
Велику обережність і делікатність необхідно проявити, щоб не пошкодити під час виділення сім'явивіднупротоку, його артерію або насіннєві судини.
Пошкодження сім'яного канатика. Пошкодження насіннєвих судин може виникнути в результаті недостатньо обережного їх виділення або ненавмисного їх прошивання при накладенні швів у дітей з довгостроково існуючої грижею і рубцеві зміни тканин при грижах великого розміру. Дане ускладнення виникає найчастіше у немовлят і недоношених дітей в зв'язку з малим калібром судин. Збільшується ризик ускладнень при виділенні судин від набрякового, що рветься грижового мішка при операції, яку здійснює в зв'язку з обмеженням.
Ускладнення видаленням грижі при планових операціях поза обмеження досить рідкісні (не більше 1%), проте число проблем в післяопераційному періоді значно збільшується при лікуванні ускладнених і ущемлених гриж в екстреному порядку. Операцію краще виконувати руками досвідченого хірурга, не чекаючи обмеження і странгуляции вмісту грижового мешка.Сегодня ми маємо можливість проведення даних планових операцій лапароскопічним доступом, використовуючи найсучасніше ендоскопічне обладнання, лікування виконується за страховим полісом, у системі ОМС. Для цього потрібно лише записатися на консультацію. У нашому дитячому відділенні урології-андрології мінімальна чергу не більше 1-2 тижні. Для цього потрібно записатися на консультацію дитячого уролога по тел. 499-367-64-64