Останній етап: інсульт
Як ми і сказали вище, питання про те, що наздожене нас першим (інсульт або інфаркт), вирішується волею випадку. Ситуація, коли тромб виникає в одній з сонних артерій (тобто за визначенням направляється в мозок), зустрічається не так вже й часто, хоча вона і не виняткова. Просто сонні артерії засмічуються бляшками куди повільніше коронарних. І порушення кровопостачання мозку найчастіше пояснюються не стільки їх звуженням, скільки порушенням прохідності крові саме на ділянці «серце - сонні артерії». Тому в цілому допустимо говорити, що в результаті стенокардії (прояв загрозливою стадії розвитку атеросклерозу) може статися як одне, так і інше. Ми на цей вибір ніяк вплинути не можемо - він залежить від збігу багатьох обставин, але підвладних нам серед них немає.
Інсульт - це гостре порушення кровообігу на одній з ділянок кровоносної системи головного мозку. Воно призводить до порушення його функцій і пошкодження тканин органу.
Вище ми розписали, і досить докладно, ознаки, за якими можна здогадатися, що ми знаходимося в числі «обраних» на цю патологію як першочергові мішеней. Однак безпосередньо інсульт наздоганяє хворого і справді раптово - на відміну від переважної більшості інфарктів.
Серце - це м'яз, причому м'яз, приречена постійно скорочуватися аж до того моменту, коли вона зупиниться раз і назавжди. У ній, як і в будь-який інший м'язі, є больові закінчення. Тому коли пацієнти клянуться, що навіть не знали про перенесений мелкоочаговом інфаркті, вони лукавлять. Насправді з серцем таке буває: хворий потрапляє в «швидку» з обширним інфарктом, а хірург виявляє на його міокарді (серцевому м'язі) сліди перенесених на ногах інфарктів подрібніше. Іноді буває навіть так, що хірург з радістю відновив би кровотік за допомогою скальпеля, та тільки там видаляти вже нічого - м'язи як такої немає, і заміщають її суцільні вогнища рубцювання і заміщення фіброзною тканиною ...
Так ось, все це пацієнт відчував - просто вирішив не звертати уваги. Якщо закупорка сталася на невеликій ділянці, серце чи зупиниться. Воно буде «давати збої» і хворіти кілька днів - тижнів, але не зупиниться. Поступово симптоми вщухнуть, і до наступної закупорки пацієнт може навіть не здогадуватися, що це таке було. І головне, що може трапитися вже в наступний раз, завдяки його похвального в інших випадках (тільки не в цьому) стоїцизму. А ось інсульт не такий. Про його ризик знати можна, але передбачити момент його настання - немає. Нам слід лише знати, що він майже завжди настає в період загострення гіпертонії. Але це - тільки «майже», адже самі чинники появи тромбів з артеріальним тиском пов'язані не так уже й сильно.
Інсульт у віці після 40 років зазвичай стає результатом і ускладненням атеросклерозу. А інсульт у віці до 40 часто доводиться пов'язувати не стільки з атеросклерозом, скільки з патологією крові - високою згортанням. Зокрема, «молоді» інсульти більше властиві зрілим жінкам, які не досягли клімаксу, але оберігає від подальших вагітностей за допомогою оральних контрацептивів. Це пов'язано з властивістю контрацептивів такого типу значно збільшувати згортання крові.
Інсульт буває двох видів - ішемічний (дуже схоже на серце, чи не так?) І геморагічний. Перший термін означає безпосередньо закупорку гілки судин тромбом, значно рідше - іншим стороннім предметом в кровотоці. Наприклад, шматочком тканини з органу, що піддалося травмі або некрозу.
Хоч це і здається неймовірним, але травматологи точно знають, що це цілком імовірно - потрапляння шматочків кістки і кісткового мозку в кровотік при великих розтрощення і переломах. Якщо гілка була невелика, як і в випадку з серцем ми можемо навіть перенести його без звернення до лікарні - просто не зрозумівши, що це було. Але - тільки якщо закупорка сталася саме за участю тромбу. Якщо ж в крові з якихось причин виявився зайвий предмет, все залежить від його властивостей і кількості цих предметів. Наприклад, гострі осколки кістки викликають геморагічний інсульт, прориваючи стінку судини в місці застрявання. А якщо осколків або шматочків кісткового мозку багато, смерті пацієнта все одно не уникнути. Втім, справедливості заради відзначимо: чим далі від голови роздроблений ділянку кістки, тим менше ймовірність інсульту. Адже більшість осколків і шматків вразять інші артерії - наприклад, легеневі та серцеві.
А ось другий варіант смертельний в 98 випадках з 100, тому що при ньому відбувається розрив одного з судин на закупореному ділянці. При цьому кров заливає ділянку тканин мозку, нерідко потрапляючи також і в ліквор, яким наповнені шлуночки. Зрозуміло, видалити цю кров звідти, де їй зовсім не місце, вдається далеко не завжди. Тим більше що у неї є вельми неприємну властивість негайно ж і згортатися ... Словом, геморагічний інсульт - явище з далекосяжними наслідками, частина яких не пов'язана з самим відсутністю кровообігу і загибеллю нейронів. Відбувається він з кількох причин:
1. Можливо, судини на закупореному ділянці вже мали дефект - вроджений або набутий. Тоді вони просто не витримують зростаючого тиску крові. Тому якщо пацієнт просто страждає яскраво вираженою гіпертонією, участь тромбу тут не обов'язково - слабкі судини часто лопаються самі по собі.
2. Розрив аневризми взагалі - патологія самостійна.
Аневризма - це успадкований від батьків дефект будови нейронів серцево-судинної системи, при якому деякі ділянки судин виявляються зовсім позбавлені нервових закінчень. Відсутність нейронів означає, що стінка в цьому місці не здатна скорочуватися і розслаблятися. Тобто вона від народження вяла, легко розтягується, не скорочується при пульсі, подібно іншим ділянкам цього ж судини.
З плином років аневризма «дозріває» до стану мішечка, наповненого кров'ю, і виявити її симптоматично майже неможливо - позбавлене нервів новоутворення хворіти, на відміну від геморою, не може. Виняток - випадки, коли дуже велика аневризма в міру зростання починає заважати роботі органу, в якому розташована вона або який розташований поруч з нею. Рано чи пізно аневризму прориває в навколишні тканини. Так ось, коли таке новоутворення є в мозку, відбувається теж геморагічний інсульт - просто завжди великий, зі стовідсотковою летальністю.
3. Третій варіант геморагії - інфекційні або злоякісні ураження тканин або судин мозку. Як одне, так і інше зазвичай призводить до склерозу багатьох судин, патологічних змін їх стінок. Некроз, нерідко виникає в тілі зрілої пухлини, може торкнутися стінку судини, і тоді точно почнеться кровотеча. Таке ж відбувається і в разі, якщо, незважаючи на імунну привілей, в тканинах мозку почалося-таки запалення. А значить, і розпад тканин. Правда, при такому сценарії пацієнт все одно приречений - як мінімум на масштабне вилучення тканин. А це за змістом цілком дорівнює інсульту - навіть якщо він не настане тому, що лікарі встигнуть раніше.
Найвдаліший, так би мовити, варіант інсульту - це часткова закупорка судини. Тобто коли тромб не перекриває кровообігу повністю або перекриває ділянку, у якого є альтернативні гілки для живлення кров'ю. Такі інсульти зустрічаються і коли перешкода поступово зростає всередині самої судини - на його стінці. Або всередині тканин мозку, стискаючи посудину на цій ділянці.
Це трапляється - рідко, але трапляється. Адже таким новотвором може стати і злоякісна пухлина, і потовщення стінки судини як успадкована особливість його будови. Тоді незрозумілі симптоми можуть пройти і за кілька годин. Правда, легкість перебігу даного випадку занадто обнадіювати не повинна - ми ж не Нострадамус пророкує, що станеться в наступний раз.
Оскільки головний мозок управляє роботою всіх органів і тканин тіла, порушення роботи кори можуть проявитися по-різному. Все залежить від ділянки, постраждалого в результаті тромбозу. Чим більше центрів зачеплено - тим різноманітніше буде картина симптомів. Спочатку у хворого в будь-якому випадку спостерігаються ознаки високого артеріального і внутрішньочерепного тиску. А це:
• стійка і сильний головний біль, яку не знімають звичні засоби;
• відчуття важкості і розпирання в голові - особливо у фронтальній і скроневої області;
• червона пелена перед очима, помітне звуження поля зору, двоїння в очах, враження, ніби все «пливе в тумані»;
• характерний для гіпертоніків багряний колір обличчя - ознака сильного припливу крові до голови;
• можливі спроби хворого говорити голосніше, ніж потрібно, - результат зниження слуху через шум у вухах і закладеності барабанних перетинок (адже внутрішньочерепний тиск високо);
• нерідко у пацієнтів спостерігається похитування, плутана мова - ознаки дезорієнтації в просторі;
• властивий багатьом сценаріями гіпертонії та інсульту комплекс - незвичайне збудження, тремтіння в руках, швидкий перехід від однієї думки до іншої, неможливість зосередитися на предметі, перебільшена активність;
• часто надмірно високий тиск, що супроводжує інфаркт і інсульт, викликає у пацієнта блювоту - природний спосіб швидко евакуювати надлишок рідини з організму. З блювотними масами вода видаляється спершу зі шлунка і кишечника, а після, за законом вирівнювання балансу, і з кров'яного русла.
Інсульт настає саме в цей момент - фактично, він вже стався. Хоча інші його симптоми напевно почнуть проявлятися декількома хвилинами пізніше. Геморагічний варіант, до речі, має свої, особливі прояви, за якими його можна відрізнити від інших. Наприклад, у нього значно загострені всі ознаки гіпертонії, і він проявляється миттєво - від секунд до кількох хвилин:
• спостерігається нестримна блювота;
• руху і мова спершу стають хаотичними, потім швидко розвивається параліч - нерідко з проміжним етапом судом;
• свідомість порушується сильно, аж до повної втрати;
• особа густо червоніє, наливається кров'ю, набуває синюшного відтінку;
• артерії і вени на шиї, а також на лобі різко здуваються, помітний їх малюнок і частий пульс;
• на лобі хворого виступає рясна піт, відзначається відхилення обох очних яблук в сторону, де стався крововилив;
• дихання стає утрудненим - клекоче, сиплим, потім припиняється через гострого набряку горла.
Словом, геморагічний інсульт - це картина, яку особливо люблять зображувати в кінофільмах. Тобто смерть протягом хвилини, що супроводжується хрипами і інстинктивним рухом пальцями на ослаблення краватки ... Ішемічний інсульт може розвиватися куди більш плавно. Тому, очевидно, він і не підходить для зображення смертей такого роду - в усякому разі, кінематографу. Більш явні, ніж описані вище, ознаки ішемічного інсульту розвиваються протягом декількох годин. Чим більше часу проходить, тим масштабнішим буде пошкодження кори і тим більше великий «букет» симптомів вийде в результаті. В середньому у хворих додається по одному новому ознакою раз в два-три години. Що це за ознаки?
Ну, одним з найперших і універсальних є спонтанна втрата чутливості, оніміння, втрата рухливості окремих м'язів або кінцівок. Рухові функції взагалі порушуються при інсульті першими, а відновлюються з великими труднощами. Можливо також збільшення початкової дезорієнтації, безладна мова, розлад артикуляції.
Негайно впадати в кому хворому не обов'язково - таке найчастіше буває при геморагічному інсульті. Однак, як правило, люди в такому стані швидко втрачають здатність орієнтуватися в просторі і часі, робити зв'язкові руху, розуміти зміст промови, відповідати на питання. Крім того, у багатьох хворих відзначаються гострі порушення серцевого ритму (аж до зупинки), дихання.
Відмінність від інфаркту тут є лише одне, зате обов'язкове: при інфаркті міокарда хворий або миттєво вмирає від зупинки серця, або перебуває в повній свідомості. Прострація характерна для інсульту, але не інфаркту.
За принципом «далі - більше», на який ми вказали тільки що, у пацієнта може настати мимовільна дефекація і спорожнення сечового міхура, з'явитися асиметрія міміки обличчя (втрата контролю над однією його половиною), розлад зору і слуху. Якщо спочатку спостерігалося оніміння і порушення рухливості якийсь м'язи або групи м'язів, то до цього моменту у хворого напевно спостерігається повний параліч. Втім, більш поширений варіант, коли повністю паралізує лише одну половину тіла. Друга (здорово протилежне їй півкуля) або відмовляє ненадовго, або рухова активність в ній не переривається зовсім - лише суттєво порушується.