В.Р. Вороніна, лікар-дерматовенеролог, к. М. Н. ГБОУ ВПО «український національний дослідницький університет ім. Н.І. Пирогова », Відокремлений структурний підрозділ - Науково-дослідний клінічний інститут педіатрії ім. академіка Ю.Є. Вельтіщева
Скорочення: ТГКС - топічні глюкокортикостероїди, ТВК - топічні інгібітори кальциневрину, АТД - атопічний дерматит
Ключові слова: атопічний дерматит, зовнішня терапія, базова терапія, топічні глюкокортикостероїди, топічні інгібітори кальциневрину
Key words: atopic dermatitis, topical treatment, basic treatment, topical corticosteroids, topical calcineurin inhibitors
Атопічний дерматит (АТД) - мультифакторное захворювання шкіри, що виникає, як правило, в ранньому дитячому віці у осіб зі спадковою схильністю до атопічним захворювань, що має хронічний рецидивуючий перебіг, вікові особливості локалізації та морфології вогнищ запалення, що характеризується свербінням шкіри, обумовлене гіперчутливістю як до алергенів , так і до неспецифічних подразників [1, 2]. Захворювання в типових випадках починається в ранньому дитячому віці і значно порушує якість життя хворого і членів його сім'ї. Поширеність серед дитячого населення складає до 20%, тоді як у дорослих досягає лише 1-3% [2]. Лікування АТД має бути комплексним і патогенетично обгрунтованим, що включає елімінаційних заходи, дієту, гіпоалергенний режим, місцеву та системну фармакотерапію, навчання хворого і членів його сім'ї [3]. Зовнішня терапія є абсолютно необхідною для досягнення поліпшення стану і повинна проводитися диференційовано з урахуванням змін шкіри, мультифакторної генезузахворювання (інтегральний підхід) [4, 5].
При призначенні терапії слід включати:
Всім хворим АТД незалежно від тяжкості, поширеності, гостроти шкірного процесу, наявності або відсутності ускладнень призначаються кошти базового догляду за шкірою. Базова терапія повинна включати раціональний догляд за шкірою, спрямований на відновлення порушеної функції шкірного бар'єру шляхом використання пом'якшуючих і зволожуючих засобів, засобів для очищення шкіри, а також виявлення та усунення контакту зі специфічними і неспецифічними тригерами [5].
Купання дитини з АТД є необхідною процедурою, що дозволяє очистити шкіру від нанесених раніше шарів препаратів, слущивающихся лусочок епідермісу, корок. Очищення шкіри дозволяє досягти безпосереднього контакту лікарського засобу з шкірою. Винятком є наявність вогнищ вираженого мокнутия, вторинного інфікування шкіри. У цей період доцільно утриматися від прийняття ванни, загального душа протягом декількох днів, для того, щоб уникнути дисемінації інфекції. Далі купання можна проводити щодня, дотримуючись комфортну для малюка температуру води. Вода для купання повинна бути 35-36 градусів і бажано дехлорірованной (відстоювання води протягом 1-2 годин). Один-два рази на тиждень використовуються не лужні миючі засоби (так звані сіндети), без використання жорстких мочалок. Висушування шкіри проводиться промокають рухами, без травмуючого розтирання шкіри. Після очищення шкіри необхідно обробити розчухи, тріщини розчином антисептика (фукорцин, зеленка, мірамістин або ін.). Це дозволяє звести до мінімуму ризик вторинного інфікування і виникнення інфекційно-залежних загострень дерматиту, уникнути попадання компонентів зовнішніх коштів на ділянки з порушеною цілісністю шкірних покривів, що веде до виникнення неприємних суб'єктивних відчуттів у вигляді печіння і свербіння.
Відразу після купання необхідно використання зволожуючих, реліпідірующіх засобів по догляду за шкірою. Це дозволяє утримати вологу в епідермісі, виключити пересихання шкіри [6, 7]. Слід уникати нанесення засобів косметичного догляду за шкірою на осередки гострого і підгострого запалення. Конкретний препарат і його лікарська форма підбираються індивідуально на підставі переваг пацієнта, індивідуальних особливостей шкіри, сезону, кліматичних умов, а також часу доби.
Загальні рекомендації щодо застосування зволожуючих і пом'якшуючих засобів згідно федеральним клінічним рекомендаціям по лікуванню атопічного дерматиту [2]:
Засоби з протизапальною активністю вибираються відповідно до стадії запального процесу (табл.) [7,11].
Застосування лікарських форм при різних стадіях атопічного дерматиту
Характер запального процесу
Хронічне запалення (фото 6)
мазь
паста
компрес
Кількість топического препарату для зовнішнього застосування вимірюється згідно правила «довжини кінчика пальця» (FTU, FingerTipUnit), при цьому одна 1 FTU відповідає стовпчику мазі діаметром 5 мм і довжиною, рівній дистальної фаланги вказівного пальця, що відповідає масі близько 0,5 м Цією дози топического кошти досить для нанесення на шкіру двох долонь дорослої людини, що становить близько 2% всієї площі поверхні тіла. Зовнішні протизапальні лікарські засоби необхідно наносити на зволожену шкіру, безпосередньо на вогнища ураження шкіри. Їх застосування припиняють при вирішенні процесу і переходять на базову терапію. Останнім часом рекомендують метод проактивного лікування: тривале використання малих доз топічних протизапальних препаратів на уражені ділянки шкіри в поєднанні із застосуванням емоліентов на весь шкірний покрив і регулярне відвідування дерматолога для оцінки стану шкірного процесу [2,12]. Ефективність зовнішньої терапії залежить від трьох основних принципів: достатня сила препарату, достатня доза і правильне нанесення. При атопічний дерматит з протизапальною метою використовуються топічні глюкокортикостероїди, топічні інгібітори кальциневрину, активоване пірітоін цинку. Також можливе використання екстемпоральних мазей, паст, примочок, що мають в своєму складі саліцилову кислоту, вазелін, вазелінове масло, метилурацил, ланолін, нафталан, іхтіол, дерматол, цинк, крохмаль, вісмут, тальк, борну кислоту, йод, масло оливкове, вони мають комплексним протизапальним, кератолитическим, кератопластичною, дезинфікуючим, висушуючою дією.
При наявності або підозрі на інфекційне ускладнення показано призначення ТГКС, комбінованих з антибіотиками і протигрибковими засобами (фото 2, 5). Потрібно враховувати. Що багато комбіновані препарати містять високоактивний бетаметазона дипропионат, застосування якого у дітей небажано.
Група топічних інгібіторів кальциневрину (ТВК) включає такролімус і пімекролімус. Фармакологічна дія ТВК обумовлено пригніченням кальциневрину і подальшого виділення Т-лімфоцитами і огрядними клітинами запальних цитокінів і медіаторів.
Загальні рекомендації щодо застосування ТВК [13]:
Такролімус - найбільш активний представник топічних інгібіторів кальциневрину. Призначений для лікування АД середньої тяжкості і тяжкого перебігу, в тому числі стероідрезістентних форм. Численні клінічні дослідження продемонстрували, що такролімус має ефективність, яку можна порівняти з такою сильних кортикостероїдів, при цьому позбавлений властивих ГКС побічних ефектів (зокрема, не викликає атрофії шкіри) [5]. Показаннями до призначення такролімусу є середньотяжкий і тяжкий перебіг АТД в разі резистентності до стандартної терапії. У дітей застосовується 0,03% -я мазь таролімус. Режим застосування - 2 рази на день щодня до досягнення очищення шкіри. Дворазовий режим дозування повинен використовуватися не довше 3 тижнів, далі мазь наноситься одноразово. Клінічний ефект досягається як правило протягом першого тижня. У пацієнтів, схильних до частих рецидивів захворювання, такролімус необхідно наносити на все зазвичай вражаються при загостреннях ділянки шкіри 1-2 рази на тиждень (перерва між нанесеннями повинен становити 2-3 дня). При виникненні загострення - знову перейти на режим застосування 2 рази на день. Якщо протягом 6 тижнів не вдається досягти поліпшення, при переході на підтримуючий режим дозування препарату виникає загострення - подальше використання препарату недоцільно. Тривалість профілактичного використання такролімусу - 12 місяців, потім необхідно провести огляд пацієнта для прийняття рішення, продовжувати або скасувати терапію такролімусом. Під час курсу лікування необхідно уникати інсоляції, використовувати фотозахисні крем на відкриті ділянки шкіри, оброблювані маззю такролімус.
Найбільш часті побічні ефекти - почервоніння, відчуття печіння, посилення свербежу на ділянках оброблюваних такролімусом. Ці симптоми турбують, як правило, в перші дні лікування і вирішуються до кінця першого тижня. Тяжкість їх корелює з гостротою атопічного дерматиту. Охолодження мазі в холодильнику перед нанесенням і використання зволожуючого кошти за 10-15 хвилин до мазі ТВК зменшує вираженість реакції. Ефекти подразнення шкіри можна зменшити, застосовуючи ацетилсаліцилову кислоту всередину.
Вакцинацію необхідно провести до початку застосування мазі або через 14 днів після останнього використання мазі такролімус. У разі застосування живої атенуйованої вакцини цей період повинен бути збільшений до 28 днів.
Активоване пиритион цинку (аерозоль 0,2%, крем 0,2% і шампунь 1%) є нестероїдним препаратом, що володіє широким спектром фармакологічних ефектів. Може застосовуватися у дітей від 1 року, допускається використання на всіх ділянках тіла без обмежень по площі. Препарат знижує колонізацію шкіри Malassezia furfur, іншими грибами, а також S. aureus, які беруть участь в патогенезі атопічного дерматиту. Його застосування супроводжується зменшенням вираженості свербежу, зменшенням ступеня тяжкості і активності шкірного процесу, зниженням потреби у використанні топічних і антигістамінних препаратів. Крем наносять 2 рази на добу, можливе застосування під оклюзійну пов'язку. Аерозоль використовують у випадках вираженого мокнутия, розпорошують з відстані 15 см 2-3 рази на добу [2].
Таким чином, сучасний інтегральний підхід до терапії АТД включає поетапне використання ТГКС, ТВК або інших протизапальних засобів, постійне використання базової терапії емоліентамі, дбайливе очищення шкіри, своєчасне призначення зовнішніх антисептиків, антибактеріальних, протигрибкових препаратів.