ІНФАРКТ селезінки
Інфаркт селезінки - захворювання, в основі якого лежить тромбоемболія гілок селезінкової артерії. Джерело ембологенного тромбозу - ліві відділи серця. Якщо інфаркт селезінки розвинувся на фоні інфекційного ендокардиту, наступним за емболією етапом може з'явитися нагноєння з формуванням абсцесу селезінки. Симптоматика інфаркту селезінки визначається розмірами вогнища інфарцірованія. Больовий синдром розвивається, як правило, лише при великому інфаркті з розвитком періспленіта.
Методи діагностичного зображення дозволяють виявити характерну картину: поля інфарцірованія мають зазвичай клиноподібну форму, але можуть бути округлої і / або лінійної конфігурації (рис. 62-8).
Мал. 62-8. Комп'ютерна томограма при інфаркті селезінки: а - нативное сканування; б - після внутрішньовенного посилення (1 - зона інфаркту).
Поля свіжого інфаркту зазвичай гіподенсівние, але тимчасово можуть набувати плямисту структуру з гіперденсівнимі включеннями внаслідок дрібних крововиливів. Згодом денситометричної характеристики в зоні ураження нормалізуються при зменшенні обсягу ураженої тканини. Цей процес можна ідентифікувати по появі мелкобугристой капсули, розташованої над зоною інфаркту. Поля інфарцірованія можуть піддаватися лікворіфікаціі з розвитком помилкової кісти або кальцинованої. Інфаркт селезінки, на відміну від багатьох інших патологічних процесів цієї локалізації, чітко візуалізується при гаммасцінтіграфіі з еритроцитами, міченими 99Тс і пошкодженими нагріванням.
РОЗРИВ селезінки нетравматичний
Пацієнти зі спленомегалією піддаються ризику спонтанного розриву селезінки при мінімальній травматизації, тому їм рекомендовано уникати фізичних навантажень. Швидке збільшення селезінки у хворих на інфекційний мононуклеоз, лейкозом або лімфомою призводить до надмірного розтягування капсули, що збільшує ризик спонтанного розриву. Клінічна картина відповідає такий при травмі живота з пошкодженням селезінки. Візуалізаційні діагностичні методи дозволяють локалізувати джерело кровотечі в черевну порожнину.
Близька по патогенезу ситуація - двоетапний розрив пошкодженої селезінки. Різниця полягає лише в тому, що при спонтанному розриві анамнестичних вказівок на травму живота виявити не вдається, а розрив капсули відбувається на тлі патологічних змін пульпи. У другому варіанті - травма живота в анамнезі, а джерелом кровотечі є розрив капсули внаслідок наростання субкапсулярной гематоми або відбувається прорив параліенальной гематоми з кровотечею в вільну черевну порожнину.
Як правило, призначають спленектомію. Альтернативні варіанти лікування: сана- ционная лапароскопія з проведенням місцевого гемостазу і динамічним наглядом, а також неоперативне ведення, описане в подальшому викладі.
Перекручування (заворот) селезінки
Слабкість зв'язкового апарату селезінки може призводити до зміни її розташування в черевній порожнині. Стан, описане як блукаюча селезінка (lien mobilis), характеризується зміщенням органу донизу до порожнини малого таза в зв'язку з подовженням перитонеальних дуплікатура і ув'язнених в них судин.
У такій ситуації заворот (перекручування) селезінки проявляється періодичними інтенсивними болями з іррадіацією в лівий верхній квадрант живота. Обговорюване стан описано у жінок, літніх чоловіків і може зустрічатися в поєднанні з дефектами розвитку органів живота. При завороту селезінки (рис. 62-9) розвивається стан сегментарної венозної гіпертензії, оскільки артеріальний приплив зберігається при оклюзії селезінкової вени в ніжці блукає селезінки, формуються венозні колатералі.
Мал. 62-9. Заворот блукає селезінки на 180 ° навколо судинної ніжки (фото моменту операції).
Лікування оперативне. Якщо ішемічні пошкодження тканини органу внаслідок повторних епізодів завороту виражені, показана спленектомія. При тазової дістопіі її можливо виконати з проекційного доступу в гипогастральной області. Переважно з позицій органосохраненія проведення лапароскопічної або відкритої спленопексіі.
ФІБРОЗ селезінки, періспленіт, сплен
Якщо фіброз селезінки - переважно патоморфологічні діагноз (наприклад, периваскулярная проліферація сполучної тканини при хворобі Банті), то запальні зміни капсули і пульпи (періспленіт і сплено) можна спостерігати в ході хірургічних втручань.
Під періспленітом розуміють наявність зрощень навколо селезінки, а також (при гострому запальному процесі) наявність гнійників, які залучають капсулу органу. Найбільш часті приклади - панкреатичні нагноєння з формуванням абсцесів в воротах селезінки або в лівому поддиафрагмальном просторі (рис. 62-10), а також абсцедирование періліенальной гематоми, локалізованої зазвичай по діафрагмальної поверхні селезінки.
Мал. 62-10. Абсцес в області воріт селезінки при панкреатогенном періспленіт (комп'ютерні томограми): а - нативное сканування; б - після внутрішньовенного посилення (1 - селезінка; 2 - інфільтрація клітковини в області воріт селезінки; 3 - абсцес в воротах селезінки; 4 - капсула абсцесу).
Запальні зміни пульпи спостерігаються при абсцесах селезінки. Крім того, спленітом іноді називають застійні зміни в пульпі на тлі деструктивного панкреатиту з тромбозом селезінкової вени.
ГЕМАТОЛОГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ
Спленектомія служить найбільш ефективним способом лікування цітопеніческім розладів. Вроджені гемолітичні анемії (микросфероцитарная анемія - хвороба Маньківського-Шоффара, в меншій мірі талассемия, серповидноклітинна анемія) вимагають видалення селезінки як локусу деструкції еритроцитів внаслідок успадкованих дефектів клітинної мембрани. Фактичним показанням до операції служить гиперспленизм з переважним ураженням червоного паростка. При аутоімунної гемолітичної анемії деструкція сенсибілізованих клітин відбувається не тільки в селезінці, тому ефект спленектомії може бути не вираженим. Відомі альтернативні методи корекції гиперспленизма, такі як резекція селезінки або ендоваскулярна емболізація селезінкової судин, однак відомості про їх ефективність суперечливі.
Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура - показання до спленектомії при неефективності консервативного лікування. Рецидиви тромбоцитопенії в післяопераційному періоді пов'язані з відновленням функції резидуальной тканини селезінки, тому важливий етап операції - пошук і видалення додаткових селезёнок, а також профілактика спленоза. Тромботичних тромбоцитопенічна пурпура як мультисистемні захворювання набагато рідше супроводжується ефектом від спленектомії.
Злоякісні гематологічні процеси з ураженням селезінки: лейкози, хвороба Ходжкіна (лімфома Ходжкіна) і неходжкінська лімфома, також як миело- і лімфопроліферативні розлади (мієлоїдна метаплазія, різні варіанти хронічного лейкозу) останнім часом - рідкісні показання до видалення селезінки і завжди вимагають узгоджених дій гематолога , що визначає тактику багаторічного лікування пацієнта, і хірурга, який оцінює співвідношення ризику і користі операції.
При плановому хірургічному втручанні з приводу гематологічної патології лапароскопічна спленектомія служить методом вибору. Протипоказання до лапароскопічного втручання - виражена спленомегалія (довжині селезінки більше 20 см).
Поряд з хворобами селезінки і вторинними змінами органу, які можуть бути віднесені до гематологічної патології, в цьому розділі мова піде про «інцедентальних» операціях, коли спленектомія виступає етапом онкологічного втручання на органах черевної порожнини (найчастіше на шлунку, підшлунковій залозі, лівому згині ободової кишки), а також про ятрогенних пошкодженнях селезінки. Концепцію органосохраненія реалізують стосовно до всіх перерахованих станів.
К.А. Апарцін, Є.Г. Григор'єв
Абдомінальна травма. пошкодження селезінки
При пошкодженнях живота селезінка травмується в 10-30 # 37; спостережень, частіше при закритій травмі. У 70 # 37; випадків одночасно пошкоджуються інші органи черевної порожнини і заочеревинного простору: підшлункова залоза, нирки, кишечник. Механізм травми селезінки - прямий удар в область VIII-XII р.
Пошкодження селезінки і її спонтанні розриви
Травматичні ушкодження селезінки ділять на відкриті # 40; вогнепальні і колото-різані поранення # 41; і закриті # 40; підшкірні # 41 ;.