Які збудники пневмонії найбільш типові у літніх людей?
Які принципи вибору антибіотиків у літніх людей?
Важливим фактором ризику розвитку гострої пневмонії є літній і старечий вік, що набуває особливого значення в зв'язку зі збільшенням тривалості життя в розвинених країнах. Пневмонії у осіб похилого та старечого віку представляють серйозну проблему через значну частоти, труднощів діагностики та лікування, високої летальності. У віковій групі старше 60 років захворюваність на пневмонію становить від 20 до 40 випадків на 1000 населення. У Москві поширеність позалікарняних пневмоній серед осіб похилого та старечого віку становить 17,4 на 1000. В останні роки відзначається тенденція до збільшення смертності від пневмонії; в середині 90-х років вона досягла позначки 18 на 100 тис. населення.
Пневмонія в осіб старше 60 років зазвичай розвивається в умовах анатомічно зміненої легеневої паренхіми, порушень вентиляції і перфузії. Вікові зміни багатьох органів і тканин визначають зниження здатності організму людини перешкоджати проникненню патогенних мікроорганізмів і протистояти розвитку інфекційного процесу.
У літніх людей інфекційне захворювання часто характеризується мізерної клінічної симптоматикою: відсутністю гострого початку, слабко гарячковою реакцією, помірними змінами лейкоцитарної формули. Іноді інфекція у таких пацієнтів протікає атипово і клінічно може проявлятися симптомами з боку центральної нервової системи (загальмованість, сонливість, слабкість, порушення свідомості, зміни психіки, головний біль, запаморочення і т. Д.), Раптовою появою або прогресуванням дихальної, серцевої або ниркової недостатності.
Одна з особливостей хворих похилого та старечого віку - це наявність двох або більше супутніх захворювань, які, впливаючи як на патогенез пневмонії, так і на фармакокінетику ліків, обтяжують перебіг інфекційного процесу і збільшують ймовірність ускладнень. У 80-90% хворих похилого віку найбільш часто зустрічаються серцева недостатність, хронічні обструктивні захворювання легень, неврологічні судинні захворювання, цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність, захворювання печінки, пухлини.
Вибір антибактеріальної терапії пневмонії, як правило, повинен бути заснований на етіологічним принципом, який може включати позалікарняних і внутрішньолікарняних характер пневмонії, наявність і специфіку фонової патології, епідеміологічну обстановку, особливості клініко-рентгенологічної ситуації. Найбільш частим збудником пневмонії, в тому числі і у літніх, залишається S. pneumoniae, на частку якого припадає 30% і більше випадків захворювання. Однак у літніх хворих зростає роль грамнегативних мікроорганізмів, таких як H. influenzae (8-25%), E. coli, Рoteus spp. Kl. pneumoniae. Розвиток неважко пневмонії у осіб старше 60 років частіше за все пов'язується з інфекцією S. pneumoniae, H. influenzae і аеробними грамнегативними мікроорганізмами. В етіологічній структурі пневмонії важкого перебігу домінують S. aureus, P. aeruginosa, L. pneumophila і K. pneumoniae.
У практичній медицині не завжди вдається виявити збудник пневмонії через відсутність у 30-35% хворих (а у літніх - більш 50%) продуктивного кашлю в ранні терміни захворювання і значної тривалості традиційних мікробіологічних досліджень. Таким чином, основним підходом в терапії пневмонії у літніх є емпіричний вибір антибактеріальних засобів.
Лікування у осіб похилого та старечого віку пов'язане зі значними труднощами. Основним принципом лікарської терапії в геріатрії повинно бути застосування тільки необхідних препаратів, що володіють найбільшою ефективністю при мінімальному побічну дію. У той же час, крім лікарської терапії пневмонії і її ускладнень, особи старше 60 років нерідко потребують прийомі медикаментів для лікування супутніх захворювань. Незважаючи на те що политерапия може привести до збільшення частоти побічних дій, скасування антиаритмічних, коронароактівних і деяких інших препаратів часто неможлива. Поліпрогмазію слід сприймати як особливість, властиву літньому віку.
З віком змінюється фармакокінетика лікарських засобів, що може привести до зміни фармакодинамічних ефектів. Вікове зменшення проникнення ліків в тканини в результаті зниження обсягу розподілу і зниження рівня тканинного кровотоку може бути однією з причин недостатньої клінічної і бактеріологічної ефективності антибіотиків у хворих похилого віку. З віком зменшується рівень метаболізму ліків в печінці в результаті зменшення маси печінки, печінкового кровотоку і активності ферментів, що призводить до зменшення кліренсу і підвищення сироваткових концентрацій тих антибактеріальних засобів, які в основному метаболізуються в печінці. В результаті атрофії коркового шару нирок з віком знижується рівень клубочкової фільтрації. У хворих похилого віку екскреція багатьох лікарських засобів сповільнюється, що призводить до збільшення їх концентрації в крові. Дози антибактеріальних препаратів, що мають переважно нирковий шлях елімінації, у літніх хворих бажано коригувати в залежності від індивідуальної величини клубочкової фільтрації. Це особливо важливо для потенційно токсичних ліків, таких як аміноглікозиди, ванкоміцин, карбенициллин, тикарциллин, тетрациклін.
Антибактеріальна терапія повинна бути ранньою і адекватної по дозі, способу застосування і тривалості використання, а також коррігіруемой в процесі лікування в залежності від клінічного ефекту. Ефективність лікування в першу чергу залежить від правильного вибору антибактеріального препарату і відповідності його етіології захворювання. Крім того, необхідно знати про наявність і можливості антибіотикорезистентності в даній ситуації, врахувати тяжкість пневмонії, функціональний стан печінки або нирок і ризик розвитку побічних ефектів.
Тяжкість пневмонії також є одним з клінічних орієнтирів у виборі початкового антибактеріального препарату і шляхів його введення. При призначенні антибактеріальної терапії необхідно враховувати можливі побічні ефекти препаратів і уникати призначення лікарських засобів, які можуть викликати небажані ефекти і погіршити перебіг основного і супутніх захворювань. Не рекомендується застосовувати антибіотики з бактеріостатичну дію (тетрациклін, хлорамфенікол, сульфаніламіди), так як внаслідок зниження захисних сил похилого організму при лікуванні цими препаратами висока ймовірність неповного бактеріологічного ефекту, що збільшує ризик розвитку рецидиву інфекції та хронізації інфекційного процесу. Крім того, при застосуванні бактериостатиков підвищений ризик селекції стійких штамів мікроорганізмів і розвитку суперінфекції.
Наявний досвід свідчить про те, що вУкаіни важкі пневмонії у літніх часто лікують комбінаціями з β-лактамів і аміноглікозидів, що не можна вважати достатньо обгрунтованим. Аміноглікозидні антибіотики не активні щодо пневмококів і атипових патогенів, малоактивні стосовно стафілококів. В якості аргументів на користь такої комбінації зазвичай посилаються на можливість розширення спектра дії комбінації, прояв синергізму і подолання можливої резистентності. Однак уявлення про високий ступінь синергізму між бета-лактамами і аміноглікозидами дещо перебільшено, так як ця комбінація не призводить до посилення клінічного ефекту. Стійкість грамнегативних мікроорганізмів до цефалоспоринів III покоління в даний час практично завжди асоціюється з резистентністю до гентаміцину і тобраміцину (зокрема, в Москві). Крім того, використання аміноглікозидів повинно супроводжуватися контролем функції нирок і слуху.
У нашій країні протягом багатьох років при емпіричному лікуванні пневмоній використовували внутрішньом'язове введення пеніциліну, однак, зміна спектра збудників з досить високою питомою вагою гемофільної палички, мікоплазми та інших бактерій, нечутливих до пеніциліну, диктує зміна тактики антибактеріальної терапії. Поява пеніціллінорезістентних штамів пневмокока, а також необхідність введення пеніциліну кожні 3-4 години вимагає заміни препарату першої лінії для лікування амбулаторних пневмоній.
Для осіб старше 60 років частіше застосовують антибіотики широкого спектру дії. Це виправдано через поліетіологічності пневмоній у цього контингенту, широкої поширеності асоціацій грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів. Пероральне застосування препаратів має ряд безсумнівних переваг перед парентеральним - зокрема, воно безпечніше, простіше і дешевше. Перевагу слід віддати засобам із різними формами введення з використанням режиму «ступінчастою» терапії.
В абсолютній більшості випадків необхідно віддати перевагу монотерапію, переваги якої полягають у зменшенні ризику неадекватного взаємодії антибактеріальних засобів, небажаних взаємодій з іншими лікарськими засобами, ризику розвитку токсичних явищ, в полегшенні роботи медперсоналу, зниженні вартості лікування.
При важкої пневмонії, в тому числі і у літніх хворих, засобами вибору є парентерально вводяться цефалоспорини III покоління (цефотаксим або цефтріаксон) у комбінації з макролідами для парентерального введення (еритроміцин, спіраміцин). Наведена комбінація перекриває практично весь спектр потенційних етіологічних агентів важкої пневмонії - як «типових», так і «атипових».
В даних рекомендаціях в основному перераховані групи препаратів (наприклад, цефалоспорини III покоління, макроліди і т. Д.) Без конкретизації особливостей окремих препаратів всередині групи і без урахування різноманітних клінічних, фармакокінетичних і фармакоекономічних показників. Без шкоди клінічної ефективності з урахуванням характерних особливостей в кожній групі можна виділити найбільш оптимальні препарати для лікування пневмонії. Так, з цефалоспоринів III покоління - цефтриаксон (тривалий період напіввиведення), з макролідів - спіраміцин (парентеральная і пероральна форми введення), з лінкозамідов - кліндаміцин (активніше і безпечніше лінкоміцину і краще всмоктується при прийомі всередину). З фторхінолонів переважніше нові фторхінолони (моксифлоксацин, левофлоксацин), так як ципрофлоксацин, пефлоксацин і офлоксацин характеризуються зниженою активністю проти пневмококів. Карбапенеми доцільно використовувати як препарати вибору у випадках, які загрожують життю хворого, а також як препарати резерву при неефективності попередньої антибактеріальної терапії.
Адекватний вибір початкового антибактеріального препарату має не тільки клінічне значення. Тут не можна також не враховувати економічні аспекти, особливо у літніх хворих, оскільки помилка у виборі сама по собі тягне за собою економічні збитки.
Таким чином, основою лікування пневмоній є адекватна антимікробна терапія: облік відповідності призначуваного антибактеріального засобу виділеному або передбачуваного збудника; оптимальне дозування; оптимізація шляхів введення препарату; облік ускладнень захворювання та супутньої патології; профілактика можливих побічних ефектів від застосування препаратів; обгрунтована тривалість лікування; облік вартості препарату.
література
Зверніть увагу!
- Пневмонія в осіб старше 60 років зазвичай розвивається в умовах анатомічно зміненої легеневої паренхіми, порушеною вентиляції і перфузії
- Основним принципом лікарської терапії в геріатрії повинно бути застосування тільки необхідних препаратів, що володіють найбільшою ефективністю при мінімальному побічну дію
- Антибактеріальна терапія повинна бути ранньою і адекватної по дозі, способу застосування і тривалості використання
- Тяжкість пневмонії також є одним з клінічних орієнтирів у виборі початкового антибактеріального препарату і шляхів його введення
- Перевага в абсолютній більшості випадків віддається монотерапії
* ВУкаіни проводиться під торговою назвою Цефосін®
** ВУкаіни проводиться під торговою назвою Сультасін®