Пневмонія - гостре інфекційне захворювання, переважно бактеріальної етіології, яке характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень, наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації, яка виникає при фізикальному та / або інструментальному дослідженні, вираженими в різному ступені гарячкової реакцією і інтоксикацією.
Пневмонія є одним з найбільш поширених недуг. Так, вУкаіни середньостатистичні показники захворюваності складають 10-15 0/00 [1]. Ризик розвитку пневмонії збільшується з віком. Поширеність позалікарняних пневмоній серед осіб похилого та старечого віку в Москві становить 17,4 0/00, а в США - 20-40 0/00 [2]. За даними National Center for Health Statistics, у літніх людей захворюваність позалікарняної пневмонією в 2 рази вище, ніж в осіб молодого віку; частота госпіталізацій при цьому захворюванні з віком збільшується більш ніж в 10 разів. Летальність при пневмонії серед хворих старше 60 років в 10 разів вище, ніж в інших вікових групах, і досягає 10-15 відсотків при пневмококових пневмоніях [2].
Уміння своєчасно діагностувати і правильно лікувати пневмонію необхідно лікарям різного фаху, курирують літніх хворих (терапевти, невропатологи, психіатри, хірурги тощо.), Оскільки пневмонія у них часто асоціюється з різними супутніми недугами, нерідко з декомпенсацією фонових недуг, протікає з мізерною або атипової клінічною симптоматикою, що ускладнює своєчасну діагностику, ускладнює медичне лікування хворого і погіршує прогноз захворювання.
Клінічні прояви пневмонії складаються з легеневої і позалегеневий симптоматики.
При пневмонії у хворих похилого віку такі класичні ознаки, як притуплення перкуторного звуку, крепітація не завжди чітко виражені, а в ряді випадків відсутні [2]. Це можна пояснити тим, що феномен ущільнення легеневої тканини при пневмоніях у літніх не завжди досягає того рівня, яка була б достатньою для формування зазначених ознак. Часто наявна у літніх хворих дегідратація, обумовлена різними причинами (ураження шлунково-кишкового тракту, пухлинний процес, медичне лікування діуретиками), обмежує процеси ексудації в альвеоли, у зв'язку з чим порушується утворення легеневого інфільтрату. З іншого боку, у літніх складно однозначно трактувати виявлені при перкусії і аускультації ознаки у зв'язку з наявністю фонової патології (серцева недостатність, пухлини легкого, хронічні обструктивні захворювання легень - ХОЗЛ). Так, перкуторно тупість при пневмонії важко відрізнити від ателектазу, бронхіальна подих з наявністю хрипів може бути наслідком наявності пневмосклеротіческого ділянки, вологі хрипи можуть вислуховуватися при наявності лівошлуночкової недостатності. Помилкова інтерпретація аускультативних даних є найчастішою причиною клінічної гіпердіагностики пневмонії у літніх.
Кашель, малопродуктивний або з відділенням мокротиння, є частим проявом пневмонії, проте в ослаблених хворих при пригніченні кашльового рефлексу (інсульт, хвороба Альцгеймера) може бути відсутнім.
Характерною ознакою пневмонії є задишка, яка може бути одним з основних (а іноді і єдиним) з її проявів у людей похилого віку.
Лихоманка при пневмонії в літньому і старечому віці спостерігається досить часто (75-80 відсотків), хоча в порівнянні з більш молодими пацієнтами захворювання частіше протікає з нормальною або навіть зниженою температурою, що є прогностично менш сприятливим.
Частими проявами пневмонії у літніх є порушення з боку центральної нервової системи у вигляді апатії, сонливості, загальмованості, втрати апетиту, сплутаність свідомості, аж до розвитку сопорозного стану. Зазначена симптоматика, особливо швидко розвинулася, змушує лікаря підозрювати гостре порушення мозкового кровообігу [2, 3]. У ряді випадків першими проявами пневмонії стає раптове порушення фізичної активності, розвиток апатії, втрата інтересу до навколишнього, відмова від їжі, нетримання сечі. Подібні ситуації іноді помилково трактують як прояв сенільний деменції.
З клінічних проявів пневмонії у літніх на перший план може виступати декомпенсація фонових недуг. Так, у хворих з ХОЗЛ клінічні прояви пневмонії можуть характеризуватися посиленням кашлю, появою дихальної недостатності, що може помилково розцінюватися як загострення хронічного бронхіту. При розвитку пневмонії у хворого із застійною серцевою недостатністю, остання може прогресувати і стати рефрактерної до лікування. Клінічними проявами пневмонії можуть також бути декомпенсація цукрового діабету з розвитком кетоацидозу у літніх хворих на цукровий діабет, поява ознак печінкової недостатності у хворих на цироз печінки, розвиток або прогресування ниркової недостатності у хворих на хронічний пієлонефрит.
Лейкоцитоз може бути відсутнім у третини хворих з пневмонією, що є несприятливим прогностичним ознакою, особливо при наявності нейтрофільного зсуву. Дані лабораторні зміни не мають вікових особливостей.
Етіологія пневмонії
Класифікація, найбільш повно відображає особливості перебігу пневмонії і дозволяє обгрунтувати етіотропну терапію, побудована за етіологічним принципом. проте на практиці уточнення етіології пневмонії мало реально через недостатню інформативності і значної тривалості традиційних мікробіологічних досліджень. У той же час медичне лікування пневмонії повинно бути розпочато невідкладно під час встановлення клінічного діагнозу. Крім того, за нашими даними, у 35 відсотків хворих з позалікарняної пневмонією відсутня продуктивний кашель в ранні терміни захворювання (у літніх - в 50 відсотків випадків і більше).
У ряді випадків (20-45 відсотків) навіть при наявності адекватних проб мокротиння не вдається виділити збудника [4]. Таким чином, етіологічний діагноз пневмонії на підставі виділення збудника з харкотиння не вдається встановити в рутинній клінічній практиці у більшості хворих, а бактеріємія при пневмонії зустрічається не частіше ніж в 25 відсотків випадків. Таким чином, основним підходом до лікування пневмонії є емпіричний вибір антибактеріальних засобів, який повинен грунтуватися на даних фармакоепідеміологіческіх досліджень.
Позалікарняну пневмонію можуть викликати практично всі відомі умовно-патогенні мікроорганізми. проте етіологія захворювання, як правило, безпосередньо пов'язана з нормальною мікрофлорою верхніх дихальних шляхів. За даними фармакоепідеміологіческіх досліджень, проведених в останні роки за кордоном, найбільш частим збудником пневмонії у хворих всіх вікових груп є пневмокок (Streptococcus pneumoniae) [5-7], на частку якого припадає 30 відсотків і більше випадків захворювання. Другим за частотою (8-25 відсотків) збудником є гемофільна паличка (Haemophilus influenzae). Атипові мікроорганізми (мікоплазми і хламідії) займають третє місце, проте вони переважно зустрічаються у хворих молодого і середнього віку. Для хворих літнього віку ці збудники не характерні. Інші мікроорганізми - стафілококи, грамнегативні бактерії, легионелла - виявляються з частотою 5-7 відсотків.
На підставі клінічної картини захворювання і даних обстеження хворого не представляється можливим судити про етіологію пневмонії, хоча з урахуванням певних чинників або виникаючих ускладнень можна зробити припущення про ймовірні збудників. Це може мати визначальне значення у виборі оптимального антибактеріального засобу.
Антибактеріальні засоби, що застосовуються для лікування пневмонії
Бензилпенициллин. Проявляє високу активність щодо найбільш частого збудника пневмонії - S.pneumoniae. В останні роки відзначено збільшення резистентності пневмококів до пеніциліну і в деяких країнах рівень резистентності досягає 40 відсотків. що обмежує використання цього препарату [8]. Бензилпенициллин проявляє природну активність щодо стафілококів, хоча частота штамів, які продукують b-лактамази і инактивирующих препарат, становить понад 50 відсотків. Бензилпенициллин не активний відносно частих збудників пневмонії у літніх - гемофільної палички та інших грамнегативних бактерій.
Амінопеніцилінів (ампіцилін, амоксицилін). Характеризуються більш широким спектром активності в порівнянні з бензилпеніциліну, проте не стабільні до b-лактамаз стафілококів і грамнегативних бактерій. Амоксицилін має перевагу перед ампіциліном, так як краще всмоктується в шлунково-кишковому тракті, рідше дозується і краще переноситься. Амоксицилін можна застосовувати при нетяжкий перебіг пневмонії в амбулаторній практиці і у літніх без супутньої патології.
Захищені амінопеніцилінів - амоксицилін / клавуланат. На відміну від ампіциліну і амоксициліну, препарат активний відносно штамів бактерій, які продукують b-лактамази, які ингибируются клавуланатом, що входять до його складу. Амоксицилін / клавуланат проявляє високу активність відносно більшості збудників пневмонії у літніх, включаючи анаероби. В даний час розглядається як провідний препарат при лікуванні позалікарняних інфекцій дихальних шляхів. Наявність парентеральной форми дозволяє використовувати препарат у госпіталізованих хворих при тяжкому перебігу пневмонії. З метою зниження вартості лікування рекомендується ступінчаста терапія, тобто послідовна заміна парентеральної форми на пероральну при отриманні початкового клінічного ефекту для завершення повного курсу лікування.
Цефуроксим і цефуроксим аксетил. Відносяться до цефалоспоринів II покоління. Спектр дії близький до амоксицилін / клавуланату, за винятком анаеробних мікроорганізмів. Штами пневмокока, стійкі до пеніциліну, також можуть бути стійкі до цефуроксиму. Поряд з амоксицилін / клавуланату препарати розглядаються в якості засобів першого ряду при лікуванні пневмонії у літніх - цефуроксим аксетил в амбулаторній практиці, цефуроксим у госпіталізованих хворих.
Цефотаксим і цефтріаксон. Відносяться до парентеральним цефалоспоринів III покоління. Мають високу активність відносно більшості грамнегативних бактерій і пневмококів, включаючи штами, резистентні до пеніциліну. Є препаратами вибору при лікуванні важких пневмоній у літніх. Цефтриаксон є оптимальним препаратом для парентерального лікування літніх хворих з пневмонією на дому через зручності введення - 1 раз на добу.
Макроліди. В даний час розглядаються як провідні засоби при лікуванні пневмонії легкого перебігу у дітей та хворих молодого і середнього віку через їх високої активності щодо мікоплазм і хламідій, поряд з типовими бактеріальними збудниками.
проте у хворих похилого віку значення макролідів обмежено через особливості спектра збудників. Крім того, в останні роки відмічено збільшення резистентності пневмококів і гемофільної палички до макролідів [9]. Макроліди у літніх слід призначати при важкої пневмонії в поєднанні з цефалоспоринами III покоління.
Аміноглікозиди. Чи не діють на основний збудник пневмонії - S.pneumoniae. мають слабку активність відносно інших поширених збудників - H.influenzae. K.pneumoniae. Часто практикується в амбулаторній практиці призначення аміноглікозидів для лікування пневмонії слід вважати помилковим.
Фторхінолони. Препарати I покоління (ципрофлоксацин і офлоксацин) не знайшли широкого застосування при лікуванні пневмонії через невисоку активність щодо основного збудника - S.pneumoniae. Препарати нового покоління фторхінолонів володіють більш високою активністю щодо цього збудника, в зв'язку з чим розглядаються як потенційно провідні засоби при пневмонії, проте потрібне проведення додаткових досліджень. У нашій країні зареєстровано один препарат цієї підгрупи - грепафлоксацин. На стадії клінічного вивчення перебуває ще ряд препаратів - моксифлоксацин, гатифлоксацин, клинафлоксацин, геміфлоксацін.
Програма емпіричної антибактеріальної терапії
Дані схеми узгоджуються з рекомендацією пульмонологів Європи і суспільства інфекційних недуг Північної Америки [5, 10].
До початку антибактеріальної терапії у всіх госпіталізованих хворих обов'язковий паркан двох проб крові для дослідження гемокультури і паркан мокроти (при її наявності) для забарвлення мікроскопії пофарбованого препарату і культурального виділення збудників. У амбулаторних хворих бактеріологічне дослідження крові і мокроти недоцільно.
При неускладненій пневмонії антибактеріальна терапія може бути завершена після досягнення стійкої нормалізації температури тіла (протягом 3-4 днів). При такому підході тривалість лікування зазвичай становить від 5 до 10 днів. При стафілококових пневмоніях доцільна більш тривала антибактеріальна терапія - протягом 10-14 днів. Тривалість антибактеріальної терапії ускладнених позалікарняних пневмоній у літніх визначається індивідуально, наприклад, при абсцедирующей пневмонії її переважно проводити протягом 14-21 дня, причому після досягнення початкового ефекту зміна антибіотика в межах зазначеної тривалості лікування недоцільна.