... найбільш поширеним видом наркотичної залежності в Росії є залежність, що формується при вживанні опію, його алкалоїдів і синтетичних похідних.
Опійний абстинентний синдром - це синдром відміни, представлений інтенсивними психічними, соматовегетативних і неврологічними порушеннями, що виникають при припиненні прийому препаратів опійного маку.
Тяжкість будь-якого абстинентного синдрому визначається конкретною речовиною, мають значення також ступінь його наркогенного і токсичності, давність захворювання, дозування препарату, що застосовується, спектр можливих ускладнень, загальна реактивність організму.
Темп розвитку опійного абстинентного синдрому, як і його тривалість. також зумовлені низкою факторів, в першу чергу фармакокинетическими особливостями опіатів. Так, при залежності від метадону, що вводиться внутрішньовенно, абстиненція починається в більш пізні терміни, ніж при залежності від ацетильованих препаратів опійного маку. Різні психоактивні добавки (наприклад, антигістамінні засоби, похідні бензодіазепіну і ін.) Можуть значно пролонгувати дію опіатів. Зазвичай опійний абстинентний синдром розвивається через 6-18 годин після вживання останньої дози наркотику. У типових випадках героїновоїнаркоманії максимальний розвиток симптомів абстиненції фіксується через 48-72 год після останнього вживання наркотику. У разі лікування опійного абстинентного синдрому його тривалість коливається від 3 до 10 днів (рідко 12-15 днів) - в залежності від характеру терапії; тоді як за відсутності лікування тривалість опійного абстинентного синдрому може істотно зростати.
Фази опійного абстинентного синдрому (І. Н. П'ятницька, 1969). Перша фаза розвивається через 8-12 годин після останнього прийому опіатів. (1) Ознаками психічної залежності потягу до наркотику є стану незадоволеності, напруженості, їх супроводжують соматовегетативні реакції - мідріаз (розширення зіниць), позіхання, сльозотеча, нежить з чханням, пілоерекція ( «гусяча шкіра»). Також зникає апетит, спостерігається порушення засинання. (2) Ознаки другої фази опійного абстинентного синдрому найвиражені через 30-36 год після останнього прийому опіатів. Характерні озноб, що змінюється почуттям жару, напади пітливості і слабкості, постійна пілоерекція. У м'язах спини, потім ніг, шиї і рук з'являється відчуття незручності. М'язи тіла напружені. З'являється біль в жувальних м'язах і скронево-нижньощелепних суглобах. Зберігаються і посилюються симптоми першої фази: зіниці широкі, часте чхання (до 50-100 разів), інтенсивне позіхання і сльозотеча. (3) Третя фаза опійного абстинентного синдрому розвивається через 40-48 год після прийому останньої дози. Потяг до наркотику набуває компульсивний (нездоланний) характер. Ознаки перших двох фаз посилюються. З'являються м'язові болі. М'язи спини, кінцівок, рідше - шиї зводить, тягне, крутить. У частини хворих виникають судоми периферичних м'язів (литкових, м'язів стопи та ін.), Потреба постійно рухатися, оскільки на початку руху болю слабшають, але потім посилюються. Хворі не можуть знайти собі місця, лягають, встають, знову лягають, крутяться в ліжку. Болі в суглобах відсутні. Хворі напружені, невдоволено-злісні, депресивні, переживають почуття безнадії і безперспективності. (4) Четверта фаза опійного абстинентного синдрому з'являється на третю добу з моменту позбавлення наркотику і триває до 5-10 днів. Відмінність цієї фази від попередньої - в розвитку нового симптому диспептичних явищ: з'являються болі в животі, а потім, після закінчення кілька годин, - блювота і діарея у вигляді рідкого стільця до 10-15 разів на добу, супроводжується тенезмами.
Опійний абстинентний синдром на висоті свого розвитку характеризується. крім того, субфебрилитетом, помірною гіпертензією (до 120-145 / 90 - 110 мм рт. ст.), тахікардією, до (90 - 100 в 1 хв) і гіперглікемією ( «помилковий діабет») натщесерце з високою і уповільненою цукрової кривої, підвищеним згортанням крові - адреналової знаками, характерними і для опійної інтоксикації. Деякі наркомани, що вводили опіати внутрішньовенно, відчувають жорстокий сверблячка вен в апогеї абстиненції - «хочеться зубами вирвати (цей симптом характерний для компульсивного потягу).
Симптоматика важкого опійного абстинентного синдрому зазвичай представлена сильним потягом до наркотику з метою полегшити своє болісне стан. Різко виражені розлади з боку соматовегетативной сфери (інтенсивні м'язові і суглобові болі, м'язова гіпертензія і судоми м'язів, гіпергідроз, озноб або відчуття жару, нудота, блювота, лабільність артеріального тиску, частоти серцевих скорочень), психопатологічні прояви (знижений фон настрою з дисфорическим відтінком, тривога , почуття страху, рухове занепокоєння, безсоння). Присутні загальна слабкість, розбитість, примхливість, злостивість з дісфороподобний спалахами, які, однак, швидко сходять нанівець.
До клінічних особливостей проявів абстинентного синдрому при вживанні різних похідних опію відноситься зміщення деяких акцентів. Так, при героїнової залежності значно сильніше виражені психопатологічні, зокрема афективні, психопатоподібні і диссомнические порушення. Больовий симптомокомплекс важкий, проте скорочений у часі (в умовах терапії його редукція відбувається до 4-5-го дня). При вживанні кустарно приготованих дериватів опію і натуральних опіатів провідне місце в клінічній картині займає виражена больова симптоматика, яка супроводжується також значно вираженою вегетативною дисфункцією. При використанні метадону больовий симптомокомплекс за ступенем тяжкості прирівнюється до виникає при застосуванні кустарно приготованих опіатів, але розтягнутий у часі (його тривалість іноді досягає 2 тижнів). При зловживанні Трамалом больовий симптомокомплекс протікає з переважанням сенестопатических відчуттів, дуже тяжких для хворого. Особливості перебігу абстинентного синдрому пояснюються відмінностями в фармакокінетики і фармакодинаміки перерахованих наркотичних препаратів.
! Тяжкість абстиненції пропорційна давнини опиизма і величиною дози. Влітку і в дуже сильні морози абстинентний синдром протікає легше і коротше. У літню пору багато наркомани намагаються припинити наркотизацію самостійно, так як потяг менш інтенсивно. «Зимові» дози зазвичай вище «літніх».
І.В. Стрельчук (1956) писав, що абстиненція викликає загострення супутніх захворювань. Слід додати, що і протягом абстинентного синдрому спотворюється, якщо хворий страждає яким-небудь соматичним захворюванням. Абстиненція обов'язково виявляє locus minoris resistentiae. (Лат. Місце найменшого опору) і викликає відповідну декомпенсацию. Часто тільки в абстиненції пацієнти дізнаються про існуючі у них захворюваннях. Так у осіб з легеневою дисфункцією (туберкульоз, бронхоектатична хвороба) виникає задишка, при астмі - частішають напади. Негаразди шлунково-кишкового тракту (виразкова хвороба, ентероколіт в анамнезі) приводить до виснажливих блювоті і болів не тільки в кишечник е, але і в шлунку. Останнє може необгрунтовано наводити на підозру про полінаркотизму. Диспепсичні явища у таких хворих можуть виникнути в першу добу опійного абстинентного синдрому. Найбільш небезпечна серцево-судинна декомпенсація. Рідкісні випадки смерті в опійної абстиненції викликаються зазвичай нею.
Цікавий наступний факт. що відноситься не тільки до ятрогенной наркоманії: якщо наркотизація своїм джерелом мала фізичні страждання, давно пройшли, то в абстиненції відповідні больові відчуття оживають. Ці своєрідні, що нагадують фантомний синдром болю неінтенсивні, вони спостерігаються і у хворих, які щиро бажають лікуватися, хоча виключити функціональний механізм їх прояви не можна.
При ослабленні опійного абстинентного синдрому його симптоматика також зникає групами, відповідними фазами. Порядок зникнення груп симптомів, за рідкісним винятком, зворотний порядку появи. Таке послідовне поява груп симптомів і співдружності їх зникнення відповідає клініці інших наркоманії.
При переломі в перебігу абстиненції хворі починають стежити за своїм зовнішнім виглядом, курити, спілкуватися з персоналом і іншими хворими, а не тільки з наркоманами, як буває на висоті абстиненції; стають собраннее, більш рухливими. Настрій вирівнюється, але часто спостерігаються його коливання. Поліпшується апетит. Наростання маси тіла йде повільно, ступенеобразно, незважаючи на спеціальні медикаментозні призначення (особливо при тривалій опійної залежності). Після повного усунення абстинентного синдрому (при тривалій опійної залежності) хворі зазвичай ще не відчуває себе повністю здоровим. Вони погано їдять, слабкі фізично, їм важко приступити до роботи, «лінь, нічого не хочеться робити», швидко втомлюються. Легко відволікатися. Настрій коливається, фон настрою знижений. Характерна гіпотензія (до 90-100 / 50-70 мм рт. Ст.). Навіть по закінченні 4 - 6 міс. залишаються низька працездатність, висока стомлюваність, знижений настрій, звужені інтереси. Рецидив визначається або бажанням «стати працездатним», «живим», або виникли компульсивним потягом. Часто виникають рецидиви і під впливом середовища.
Незважаючи на багатогранність проявів опійного абстинентного синдрому, до основних мішеней терапії при купировании гострих проявів синдрому відміни опіатів відносять вегетативно-алгический симптомокомплекс і порушення сну. Слід пам'ятати про агграваціонних тенденції, характерних для поведінки багатьох хворих опійної наркоманією, яким властиво перебільшувати тяжкість власного стану. Зазвичай це пояснюється рядом причин. По-перше, опійні наркомани відчувають стійкі і практично некоррігіруемие побоювання, пов'язані з погіршенням свого стану, через скасування наркотику, це визначає їх прагнення до отримання завищених (клінічно виправданих) доз лікарських препаратів, щоб «гарантовано» уникнути абстинентного дискомфорту. По-друге, має значення взаємна психічна індукція хворих на наркоманію, які обмінюються враженнями про досвід власних переживань таких станів і про ефективність проведених лікувальних заходів. Це визначає наполегливість таких хворих, впевнених в необхідності призначення певних (навіть абсолютно невиправданих) методів терапії. По-третє, пацієнти часто навмисно перебільшують тяжкість власного стану і наполегливо вимагають призначення додаткових лікарських засобів, в розрахунку на їх ейфорізуючу дію, що безпосередньо обумовлено патологічним потягом до наркотику.
Незважаючи на те що опійний абстинентний синдром - стан суб'єктивно вкрай тяжке, а для декого з наркотичною залежністю, за їхніми словами, «майже нестерпне», тим не менше, воно (!) Майже ніколи не загрожує життю опійного наркомана. Опійний абстинентний синдром значно менш небезпечний для здоров'я в порівнянні з алкогольним синдромом абстинента. Перебільшення тяжкості пережитого абстинентного стану хворих опійної наркоманією породжує страх перед економікою, що розвивається симптоматикою опійного абстинентного синдрому, що не тільки змушує хворого вдаватися до аггравации свого стану, але і навіть «демонструвати» власні відчуття у вигляді бурхливих психопатоподібних реакцій. Досить часто, особливо протягом кількох днів відразу після початку абстиненції, поведінка хворих на наркоманію стає демонстративним: вони голосно кричать, плачуть, стогнуть, катаються по підлозі, вимагають наркотику, а при його відсутності - медичної допомоги. Зазвичай такий сценарій розрахований в основному на оточуючих осіб і має на меті різними шляхами домогтися отримання чергової дози наркотику. Подібне явище слід розглядати як шантаж в рамках істеричного поведінки. У цих випадках лікувальні заходи зводяться до зняття збудження.
На до госпітальному етапі лікаря швидкої медичної допомоги, що зіткнулося з проявами важкого опійного абстинентного синдрому, слід повідомити хворого про необхідність лікування в умовах профільного психіатричного (наркологічного) стаціонару. Рішення про госпіталізацію хворий опійної наркоманією приймає самостійно. Виняток становлять випадки, коли розвинені ускладнення загрожують життю хворого.
Найбільш ефективними засобами купірування опійного абстинентного синдрому є клонідин (клофелін) - агоніст альфа-адреноблокатори ЦНС, тіаприд (тиапридал) - атиповий нейролептик з групи заміщених бензамінов і трамал (трамадола гідрохлорид) - знеболюючий засіб центральної дії. Комплексне застосування даних препаратів дозволяє найбільш ефективно купірувати основні прояви абстинентного синдрому. При наявності суглобових болів використовуються також фенінбутазон (реопирин), ібупрофен (бруфен), а також теплі ванни, масаж і ін. Для купірування опійного абстинентного синдрому можна застосовувати геміневрін (хлорметіазол, декстраневрін), нормалізує функцію катехоламиновой системи. Геміневрін впливає на такі розлади, як стійке безсоння, психопатоподібні порушення і тривога. Для купірування опійного абстинентного синдрому вдаються до комбінації антагоністів опіатів (налоксону, налтрексону) з клофеліном. Налоксон прискорює вивільнення метаболітів опію з рецепторів, що скорочує терміни купірування абстинентного синдрому до 5-6 днів. У перші дні терапії призначають максимальні дози клофеліну (0,9-1,2 мг) і мінімальні - гідрохлориду налоксону (0,2 мг), потім поступово знижують дози першого і збільшують дози другого (до 1,8 мг / добу) з тим , щоб до кінця курсу терапії хворий отримував тільки налоксон.
Для лікування опійної наркоманії за кордоном широко використовують бупренорфін, який є частковим антагоністом і частковим агоністом опіоїдних рецепторів. Для купірування гострих проявів опійного абстинентного синдрому бупренорфін вводять внутрішньом'язово, середня разова доза 1-2 мл (0,3-0,6 мг). Добова доза залежить від індивідуальних дозувань вживаного наркотику, тривалості наркотизації, соматичного стану хворого. Середня добова доза 3-6 мл (0,9-1,8 мг) на 2-3 ін'єкції. У США і ряді країн Західної Європи для лікування героїнової наркоманії використовується також метадон - синтетичний агоніст опіатів. Він усуває гострі прояви опійного абстинентного синдрому, є засобом замісної терапії при що підтримує протирецидивного лікування. Початкова доза метадону - 30-40 мг / сут. Дози можуть збільшуватися на 10 мг кожні 2 дні або щотижня аж до досягнення стабільних дозувань, при яких не виникає абстинентного синдрому. В кінці 60-х - початку 70-х років проводилися дослідження триваліше діючого і родинного метадону препарату - ліво-альфа-ацетілметаділа (ЛААМ), який можна вводити не щодня, а 1 раз в 2-3 дня.