Оперативні доступи в гінекології. Нижня серединна лапаротомія.
У гінекології існують два шляхи для операцій на органах малого таза: брюшностеночного і вагінальний. Вибір кожного з них диктується конкретними особливостями патологічного процесу, а також загальним станом хворої. Тому в одних випадках перевагу надають брюшностеночное чревосечение, в інших - вагінальна. У всіх випадках пухлинних уражень внутрішніх статевих органів, в тому числі і при доброякісних пухлинах, спаечних процесах черевної порожнини, повторних чревосечении, а також необхідності піддати ревізії органи черевної порожнини, обирається брюшностеночного шлях. Влагалішное чревосечение виконується за відповідними показниками та виключно рідко, наприклад при випаданнях внутрішніх статевих органів.
У гінекологічній практиці використовуються три типи лапаротомії: нижня серединна (поздовжня, по білій лінії); надлобковий поперечний розріз (по Pfannenstiel), поперечний інтеріліакальний розріз (по Charney).
Перший тип лапаротомії забезпечує достатній доступ до операційного поля при необхідності ревізії органів черевної порожнини, а також повторних чревосечении.
Розсічення по Пфанненштилю має свої переваги: зокрема, такий розріз не призводить до утворення післяопераційних гриж, забезпечує хороший косметичний ефект, а також більш легке післяопераційний перебіг внаслідок меншого, ніж при поздовжніх розрізах, впливу на кишечник. Разом з тим цей тип лапаротомії в ряді випадків не забезпечує достатньої широти операційного поля, що необхідно враховувати при наявності у хворих великих пухлинних або запальних утворень, важких спаєчних процесів, а також передбачувані дії в глибині малого тазу, особливо при вираженому подкожножировой шарі.
Лапаротомія по Черні забезпечує досить широкий доступ до операційного полю і, крім того, дозволяє в рівній мірі успішно маніпулювати як в нижніх, так і верхніх відділах черевної порожнини. Цей розріз дає хороший косметичний ефект і полегшує післяопераційний перебіг внаслідок невеликого контакту з кишечником. Не слід використовувати цей тип лапаротомії при необхідності повторних чревосеченій або наявності у хворих надзвичайно великих спаєчних процесів.
Нижня серединна лапаротомія
Перед розрізом шкіри рекомендується намітити лінію, використовуючи для цієї мети тонку голку або інший гострий інструмент, яким проводиться легка подряпина; ця лінія повинна проходити від середини лона до пупка. При повторних чревосечении, вироблених з видаленням старого рубця, нерідко в момент зашивання черевної стінки виявляється складним симетрично з'єднати краї шкірної рани.
Для полегшення цього перед видаленням старого рубця. уздовж нього і перпендикулярно йому наносяться 3-4 подряпини, які потім забезпечують необхідну орієнтацію і полегшують з'єднання країв рани.
При серединної лапаротомії фіксуючи пальцями лівої руки шкіру, проводять лінійний розріз шкіри і підшкірно-жирової клітковини у напрямку до пупка, починаючи його трохи вище лона. У разі необхідності розріз може бути проведений і вище з лівого боку пупка. Кровоточать судини клітковини захоплюються зажимами і перев'язуються під затискачем або прошиваються кетгутом разом з невеликою ділянкою клітковини. Зупинка кровотечі може бути здійснена шляхом коагуляції судин безпосереднім підключенням діатермохірургічес-кого струму до затискача. Після оголення апоневроза в середині рани скальпелем роблять невеликий розріз і потім ножицями розсікають його, одночасно відшаровуючись від підлягаючих м'язів на всю довжину розрізу. Для зручності рекомендується краю апоневрозу захоплювати і відводити в бік зажимами. Розсічення апоневроза проводиться на всю довжину шкірної рани. Відступивши на 0,5 см в сторону, розкривають сухожильну піхву однієї з прямих м'язів і відсувають її латерально.
При цій маніпуляції нерідко відбувається розрив вени, що лежить між м'язом і очеревиною. Тому слід ретельно оглянути заднє ложе м'язи і перев'язати кетгутом пошкоджену вену, так як саме вона в подальшому може бути джерелом гематоми. Якщо розріз доводиться точно по середині, коли оголюється біла лінія, то годі й розсовувати м'язи і не розкривати їх піхву, а розсікти тільки білу лінію.
Всі раніше розсічені шари черевної стінки в ході нижньої серединної лапаротомії відводяться тупими гачками в сторону, широко оголюються предбрюшинная клітковина і очеревина. У верхньому відділі рани стає видною поперечна фасція. Вказану фасцію, що підлягає клітковину і очеревину захоплюють анатомічними пінцетами і, переконавшись у відсутності прилеглих до неї петель кишки, виробляють скальпелем невеликий розріз очеревини, а краї його негайно захоплюють затискачами. Під контролем зору розріз очеревини продовжують у обидві сторони, пам'ятаючи про те, що в нижньому кутку рани може розташовуватися оповитий жирової клітковиною сечовий міхур. Щоб уникнути його поранення необхідно відвести до нижнього кута рани шар жирової клітковини і розсікати лише тільки ділянки просвічує очеревини.
Краї очеревини при нижньої серединної лапаротомії захоплюються зажимами Микулича разом з доданими до очеревині марлевими серветками або окремими шовковими лігатурами очеревину підшивають до шкіри, прикривши нею м'язи і подкожножировую клітковину.
Останній спосіб відмежування всіх верств рани нижньої серединної лапаротомії від черевної порожнини краще внаслідок того, що інструменти не заважають оперує.
В утворену в ході нижньої серединної лапаротомії рану вводиться розширює дзеркало, а довгими вологими серветками, змоченими фізіологічним розчином, відсуваються догори петлі кишок, що дає можливість добре оглянути органи малого тазу. Брюшнополостной серветки (рушники) повинні повністю занурюватися в черевну порожнину, щоб не звужувати операційне поле. Для того, щоб випадково не залишити серветки в рані, необхідно до їх кінців пришивати довгі тонкі смужки, які виводяться назовні і на віддалі від рани прикріплюються будь-яким інструментом до покриває хвору простирадлі.
Закриття нижньої серединної лапаротомії черевної стінки проводиться таким чином: починаючи з верхнього краю, очеревина зашивається безперервним кетгутовим швом; після закінчення зашивання очеревини кінець лігатури знизу підводять під прямий м'яз живота і продовжують шов догори таким чином, щоб цієї ж ниткою з'єднати між собою обидві розділені прямі м'язи живота.
Цей прийом забезпечує щільне прилягання очеревини до м'язів і гарне подальше загоєння рани після нижньої серединної лапаротомії. Зближення м'язів і їх ушивання можна також виконати окремими кетгутовимі вузлуватими швами.
• Якщо розріз черевної стінки був продовжений вище пупка, то в зв'язку з тісним приляганням в цьому місці очеревини до апоневрозу слід зазначену ділянку зашивати окремими кетгутовимі швами, відразу захоплюючи в шов очеревину і тонкішою апоневроз.
Після зближення м'язів приступають до з'єднання країв апоневрозу нижньої серединної лапаротомії. яке починають зверху, кетгутом середньої товщини, використовуючи так званий шов Ревердена. забезпечує щільне з'єднання країв. Для надійної гарантії і попередження евентерацію рекомендується додатково по всій довжині рани провести ще три-чотири вузлуватих шовкових підкріплюють шва.
У випадках, коли можна очікувати неповноцінного або уповільненої освіти рубця після проведеної нижньої серединної лапаротомії. головним чином у ослаблених хворих або при повторних чревосечении, можна використовувати так звані «страхують» шви, що накладаються через апоневроз, підшкірну клітковину і шкіру. Ці шовкові шви, як правило, знімаються не раніше 8-9-го дня.
У звичайних же умовах після зашивання апоневроза на підшкірну клітковину накладаються тонкі кетгутовие зближують шви, з тим щоб не утворювалося вільних просторів і забезпечувалося гарне зіткнення країв рани. На шкіру накладаються шовкові шви або металеві дужки.