- класичний остеосинтез,
- позавогнищевий компрессионно-дистракційний остеосинтез.
При класичному оперативному лікуванні перелому під час хірургічного втручання виконується відкрита одномоментна ручна репозиція. Це дозволяє в кожному випадку домогтися ідеального зіставлення відламків, незважаючи на складний характер зміщення.
Іммобілізація в основному забезпечується також під час операції. Відламки з'єднуються за допомогою різних металевих конструкцій. При розташуванні конструкцій всередині кістковомозкового каналу остеосинтез називають інтрамедулярних, при розташуванні конструкцій на поверхні кістки - екстрамедулярним.
З'єднання уламків під час оперативного втручання металевими конструкціями дає можливість ранньої навантаження на пошкоджену кінцівку.
Після закінчення операції проводиться лише нетривала допоміжна іммобілізація (м'які пов'язки, лонгет).
Для інтрамедулярного остеосинтезу використовуються металеві спиці, гвинти стрижні різних конструкцій. Цей вид остеосинтезу забезпечує дуже стабільне положення уламків.
Останнім часом широко стали застосовуватися сплави нікелю і титану, що володіють властивістю запам'ятовування первісної форми, які називаються метали з пам'яттю.
Металеві конструкції, будучи чужорідним тілом, призводять до порушення мікроциркуляції і обмінних процесів в оточуючих тканинах і з часом можуть розвиватися ускладнення (металлоз), тому після надійного зрощення перелому їх доцільно видалити.
Показання до оперативного лікування
Відносними показаннями до оперативного лікування є пошкодження, при яких зрощення перелому можна домогтися різними методами, але остеосинтез дає найкращі результати. До таких пошкоджень відносяться:
- Невдачі в плані закритої репозиції.
- Поперечні переломи довгих трубчастих кісток (плеча або стегна), коли утримати відламки в м'язовому масиві вкрай складно.
- Переломи шийки стегна, особливо медіальні (лінія перелому проходить медиальнее linea intertrochanterica), при яких порушується живлення головки стегнової кістки.
- Нестабільні компресійні переломи хребців (небезпека пошкодження спинного мозку).
- Переломи надколінка зі зміщенням та інші.
- Інтерпозіція (коли між уламками виявляються м'які тканини).
Переваги і недоліки методу.
Безперечними перевагами оперативного методу лікування переломів є ідеально точна репозиція відламків і надійна їх іммобілізація, що дозволяє навантажувати кінцівку набагато раніше, ніж утворюється міцна кісткова мозоль. Також, потрібно пам'ятати, що в деяких випадках без застосування оперативного методу зрощення перелому домогтися просто неможливо (при інтерпозиції м'яких тканин, наприклад).
Недоліки методу пов'язані з його інвазивністю. Це сам ризик наркозу і операції, додаткова травматизація тканин в області перелому, можливість розвитку інфекції (перш за все остеомієліту), руйнування кісткового мозку при інтрамедулярних остеосинтез, необхідність повторного втручання для видалення конструкції.
При позавогнищевий компрессионно-дистракційного остеосинтезу через проксимальний і дистальний уламок поза зоною перелому проводять спиці в різних площинах. Спиці фіксують на кільцях або інших елементах зовнішньої конструкції спеціального апарату.
Найбільше поширення набули апарати типу Ілізарова і Гудушаурі. При цьому, обертаючи гайки на стяжках між кільцями, можна маніпулювати отломками: зближувати їх (компресія), розтягувати (дистракція), змінювати вісь уламка (збільшити відстань між кільцями по медіальній стороні і одночасно зменшити по медіальної, наприклад).
Таким чином досягається поступова апаратна репозиція уламків і іммобілізація. Крім того, в процесі лікування на певних етапах можна робити дозовану компресію відламків, що прискорює утворення кісткової мозолі.
Показання та переваги методу
Показаннями до позавогнищевий компрессионно-дистракційного остеосинтезу є складні переломи довгих трубчастих кісток, явне зміщення кісткових уламків, несправжні суглоби трубчастих кісток, переломи з уповільненою консолідацією, переломи, ускладнені інфекцією, необхідність подовження кісток та інші.
Як видно з представлених показань до застосування, позавогнищевий компресійний остеосинтез застосовується при досить складних переломах.
Це визначається наступними перевагами методу:
- Вплив на кістку поза зоною ушкодження.
- Точне зіставлення відламків з можливістю первинного загоєння і вкорочення термінів лікування.
- Функціональність - можливість повного руху в суглобах, ранньої навантаження на кінцівку.
- Можливість подовження кінцівки.
- Можливість лікування несправжніх суглобів компресією.
- Хворі з апаратами досить мобільні, частина лікування може проходити в амбулаторних умовах.
Зазвичай повторні операції проводять через 8-12 місяців. У літніх людей при високому ступені операційного ризику від повторних втручань як правило відмовляються. При епіфізарних внутрішньосуглобових переломах для збереження функції кінцівки в останні десятиліття широке поширення отримав метод ендопротезування суглобів.
Це в першу чергу стосується медіальних переломів шийки стегна у літніх людей. Тут першорядне значення має рання активізація пацієнта, що є засобом профілактики пролежнів, гіпостатіческіх пневмоній, тромбозів і емболії.
Ендопротезування кульшового суглоба дозволяє активізувати таких хворих практично відразу після операції і через 3-4 тижні навантажувати кінцівку. Це по суті рятує їх від смерті в результаті описаних вище ускладнень.
Показання до хірургічного лікування поділяють на абсолютні і відносні.
Про абсолютних показаннях говорять тоді, коли при інших способах лікування зрощення перелому домогтися неможливо або операція є єдиним способом лікування в зв'язку з характером пошкоджень. До них відносяться:
- Відкритий перелом.
- Пошкодження отломками кісток магістральних судин (нервів) або життєво важливих органів (головний мозок, органи грудної або черевної порожнини).
- Інтерпозіція м'яких тканин - наявність між уламками м'яких тканин (сухожилля, фасція, м'яз).
- Помилковий суглоб - якщо на уламка кістки формується замикальних платівка, що перешкоджає утворенню кісткової мозолі (потрібно резекція уламків і остеосинтез).
- Неправильно зрощений перелом з грубим порушенням функції (необхідно інтраопераційне руйнування утворилася мозолі).
Недоліки позаосередкового остеосинтезу обумовлені його складністю і інвазивністю, ступінь якої, щоправда, істотно менше, ніж при класичному остеосинтезе.
До основних недоліків методу відносяться:
- Складність апаратів і операції.
- Можливість пошкодження судин і нервів при проведенні спиць.
- Можливість розвитку інфекції (шпицевий остеомієліт).
Таким чином, всі наведені способи лікування переломів у певної міри мають свої певні показання. У разі неможливості застосувати один метод його можна замінити іншим.
Вибір способу лікування повинен визначатися індивідуально в кожному конкретному випадку. При цьому слід керуватися трьома основними принципами:
1. Безпека для пацієнта.
2. Найкоротші терміни зрощення перелому.
3. Максимальне відновлення функції.
Загальне лікування при переломі носить загальнозміцнюючий характер і має значення як один із способів стимуляції утворення кісткової мозолі, а також для профілактики ускладнень загоєння перелому. Основні принципи загального лікування наступні:
Ускладнення загоєння переломів
Основними ускладненнями, що зустрічаються при лікуванні переломів, є:
- Посттравматичний остеомієліт.
- Освіта помилкового суглоба.
- Неправильне зрощення перелому кістки з порушенням функції кінцівки.
- Тугоподвижность суглоба.
- М'язові контрактури.
- Порушення венозного відтоку, артеріального кровопостачання і іннервації.
Крім ускладнень несприятливим моментом є уповільнення зрощення (консолідації) перелому. Причини його можуть бути:
· Ендокринопатії (гіперпаратиреоз, порушення функції надниркових залоз).