Навіть при ту визначну роль, яку відіграє передопераційна підготовка у особливо важких хворих, все ж для успіху їх хірургічного лікування основне значення має спосіб операції при токсичному зобі, що забезпечує максимальну радикальність, безболісність, мінімальну травматичність, нетривалість і безкровність. Цим вимогам не задовольняли в достатній мірі методи операції, запропоновані раніше. Після проводилися в той час (а іноді і тепер) операцій з залишенням значної кількості тканини щитовидної залози при перев'язаних судинах її на протязі (основних стовбурів) спостерігалися більш-менш виражені явища післяопераційного тиреотоксикозу.
Сучасна методика операції створена в результаті узагальнення всього досвіду хірургії щитовидної залози і є корінним удосконаленням раніше застосовуваних методів.
Так звані класичні і деякі нові методи операції в більшості своїй страждають великими недоліками, призводять до грубої і невиправдано великої травмі і розкриття глибоких просторів шиї, пов'язаних з середостіння і фізіологічно важливими органами. Ці операції створюють несприятливі умови для стану куксою щитовидної залози, в яких легко можуть виникати некротичні процеси. Разом з тим завжди можливо всмоктування збагаченого ТИРЕОТОКСИЧЕСКОГО продуктами ранового (внаслідок широкого розкриття глибоких просторів шиї), що може різко збільшити ТИРЕОТОКСИЧЕСКОГО реакцію. Ця небезпека особливо посилюється при перев'язці трьох-чотирьох щитовидних артерій на протязі і пов'язаної з цим травматизацією нервових шляхів (зокрема блукаючих нервів) у великій рановий зоні. О. В. Ніколаєвим розроблений метод граничної субтотальної резекції щитовидної залози, коли небезпека операції зведена до мінімуму, так як перев'язки щитовидних артерій протягом при цьому не проводиться, завдяки чому область судинно-нервового пучка залишається за межами оперативного втручання. При цій методиці радикальність операції при токсичному зобі досягає фізіологічно допустимої межі і зберігаються анатомічні зв'язку куксою резецированной залози з іншими важливими органами шиї.
Основні принципи операції при токсичному зобі
Мінімальна травматизація тканин, зокрема щитовидної залози. Зону операції слід обмежити межами четвертої фасції шиї, що покриває вісцеральним листком щитовидну залозу, а парієтальним - прилеглі до неї м'язи. Перев'язку щитовидних артерій не слід проводити не тільки на протязі, а й у залози; перев'язують лише відносно дрібні гілки, пов'язані з вісцеральним листком четвертої фасції. Завдяки цьому усувається всяка можливість пошкодження околощитовідних залоз, гортанних нервів. Вони залишаються поза зоною операції, будучи прикритими куксами щитовидної залози і потовщується в задній своїй частині вісцеральним фасціальним листком. Для повного здійснення першого принципу, крім точного знання анатомії і вміння розбиратися в тканинах, необхідна обережність у поводженні з тканинами при виділенні або вивіхіваніе залози і при проведенні гемостазу. Для полегшення виділення правої частки, як правило, розсікають перешийок, відокремлюють тканину залози від трахеї, звільняють праву частку по можливості шляхом її витягування, а не вивіхіваніе. Мала травматичність операції при токсичному зобі благотворно позначається на стані хворих, які після операції не скаржаться ні на особливу стомлення, ні на запаморочення; у них зазвичай зберігається хороше самопочуття.
Можливо менша крововтрата при операції досягається послідовним загарбання значним числом кровоостанавливающих затискачів типу Більрот гілок артерій в що залишається для формування кукси тканини залози. Резекцію слід проводити при рассеченном перешийку залози і часто під контролем подведенного під залозу пальця, яким придавлюються призводять судини, що також сприяє безкровного оперування. Подальшу перев'язку судин при формуванні кукси виробляють кетгутовимі нитками, причому однією лігатурою зазвичай перев'язують кілька перетиснений інструментами судин; прошивання тканини для гемостазу застосовується тільки зрідка.
В результаті, як правило, найбільш відповідальні етапи резекції проходять в умовах досконалого гемостазу. Спеціальні дослідження розмірів крововтрати показали, що хворі зазвичай втрачають не більше 25-50 мл крові.
Профілактика післяопераційного тиреотоксикозу. Цьому завданню підпорядковано здійснення всіх принципових вимог описуваної методики операції. При правильно проведеної субтотальної резекції тиреотоксикозу не може бути. Про це свідчить зниження вмісту йоду в крові за умови радикальної операції. Ряд деталей операції при токсичному зобі має особливе значення. Мінімальна всмоктування тіреотоксіческіх продуктів з рани досягається тим, що резекція проводиться дійсно субтотальную, так як від кожної частки щитовидної залози залишаємо не більше 1-3 г тканини, залежно від ступеня тиреотоксикозу, інтенсивності росту зоба, віку хворого, характеру попереднього лікування та інших клінічних даних . При особливо важкому тиреотоксикозі краще залишити саме мінімальну кількість тканини. Зниження тиреотоксической реакції досягається і промиванням рани для механічного видалення вільних залишків тканини залози, а також повторними ін'єкціями новокаїну під час операції.
Можливість всмоктування ранового, що містить ТИРЕОТОКСИЧЕСКОГО продукти, значно зменшується внаслідок того, що глибокі простору шиї, виконані рихлою клітковиною і багаті лімфатичними судинами, при субфасціальних методикою виділення залози залишаються поза зоною операції. Всмоктування ранового зменшується також і в результаті дренування рани. Таким шляхом небезпека післяопераційного тиреотоксикозу, або тиреотоксической атаки, спрямованої на весь організм і патологічно змінені системи і органи, усувається. Це підтверджується низкою спеціальних досліджень по проникності капілярів, а також даними про зниження вмісту йоду в крові після операції.
Знеболювання і наркоз при операції при токсичному зобі
Досконала анестезія спрямована не тільки на повне знеболення, що з самого початку операції знімає психічне збудження і забезпечує спокій хворого, необхідне для успішної роботи хірурга. але і на зменшення нервнорефлекторная впливу операційної травми иннервационного апарату залози, на стан життєдіяльності всього організму. Цій вимозі відповідає поетапно вироблена інфільтраційна футляр анестезія новокаїном (без додавання адреналіну). Новокаїн сприятливо змінює нервнорефлекторная механізм дії тироксину, уповільнюється пульс (часто до норми), нерідко зникає навіть тахиаритмия (на кілька годин або зовсім). Ніяких шокових явищ під час операції зазвичай не спостерігається. При цьому гуморальна зв'язок щитовидної залози з усім організмом збережена і в організмі циркулює колишнє, а може бути навіть більшу кількість щитовидних гормонів, але дія їх на тканини і органи, зокрема на серцеву діяльність, в умовах новокаїнової блокади щитовидної залози проявляється не так різко, як до анестезії.
Отже, в умовах блокади щитовидної залози зникає іррадіація збудження з интерорецепторов щитовидної залози, що знаходяться під впливом специфічних продуктів тканин залози. Коли анестезія проходить, роздратування, що йде тепер уже з усією зони хірургічного втручання, змінює стан нервової системи, і тоді знову проявляється тиреотоксикоз, хоча після видалення основної маси тканини щитовидної залози кількість гормонів в крові значно зменшується.
Методика операції субтотальної резекції щитовидної залози при токсичному зобі
Хворого укладають на спину, голову закидають назад з опорою на тім'я, чому шия різко вигинається вперед. Хворий повинен лежати вільно, не напружуючи м'язів. Стерильну простирадло, відмежовує невелике операційне поле, перекидають через дугу над особою хворого, а край її дуплікатури заводять за підборіддя. Таким чином, особа хворого, ізольоване від хірургічних дій, добре доступно для спостереження, а хворому забезпечено вільне дихання свіжим повітрям. Операційне поле готують звичайним способом з обробкою йодною настойкою і потім спиртом.
Успіхи хірургічного лікування за методикою субфасціальних резекції залози без перев'язки основних судин залози зробили цей метод лікування основним не тільки при важких тиреотоксикозах, а й у випадках легкого і помірного по тяжкості перебігу захворювання.
Методика анестезії при операції токсичного зобу описана вище. Проводять воротнікообразний розріз шкіри довжиною 8 см. Після гемостазу і введення 0,5% новокаїну під другу і третю фасції шиї (Шовкуненка) і розсічення обох грудинно-під'язикові м'язів (навколо щитовидної залози) вводять новокаїн в кількості 60-100 мл в футляр четвертої фасції . Фасцію розкривають по середній лінії і починають субфасциальную виділення залози, як правило, після розсічення перешийка, в рідкісних випадках - починаючи з верхнього полюса залози з подальшим розтином перешийка. Виділення лівої частки після додаткової анестезії зазвичай починають з нижнього полюса від трахеї. При цьому слід уникати стискання трахеї, що має дуже велике значення, особливо у дітей та осіб з вузькою трахеєю. Пальцем обмацують намічувану для залишення тканину кукси, визначаючи її розміри. Всі судинні гілки в фасції, яку відсувають назад до рівня резекції, захоплюють кровоспинними прямими зажимами Більрот. Іноді виділення часток виробляють, все ж вивіхівая її пальцем, але набагато менш травматично поступове витягування її з рани. При цьому захоплюють все судинні гілки і розсікають їх в листку відокремлюємо від залози фасції. Під контролем пальця виробляють субтотальную резекцію; судинні гілки по групах перев'язують кетгутом (№ 3-4) як в фасції, так і в тканини кукси, причому однією лігатурою перев'язують до 5-8 перетиснений зажимами судин.
Техніка зав'язування лігатур при операції токсичного зобу має велике значення. Вузол слід міцно фіксувати пальцем, не витягуючи і не розриваючи підлеглих тканин, без звичайного підйому кінчиків затискачів. Кукса, що прикриває нижні гортанні нерви, повинна зберігати зв'язок з заднебоковой частиною трахеї, а субфасциальную виділення залози і перев'язка кукс судин, що мають довжину до 1 см, гарантують від травми околощитовідних залоз. Кількість лежать в рані затискачів досягає 30-50 з кожного боку, кількість лігатурних вузлів зазвичай не перевищує 8-10, так як в одну лігатуру можна взяти до 5-8 куксою судин.
Кукси часткою щитовидної залози мають ладьевидную форму, оскільки максимально зберігається задневнутренней поверхню обох часток, що представляє собою невеликі (розміром 2х3 × 1 см) овальні пластинки, іноді складаються при перев'язці судин у вигляді дуплікатури, що прикриває «небезпечну зону» околощитовідних залоз, гортанних нервів. Вони зберігають нормальну іннервацію і харчування, що важливо для збереження їх функції та профілактики післяопераційного тиреотоксикозу, а також для усунення небезпеки можливих ускладнень (параліч голосу, тетанія, мікседема). Після видалення з-під лопаток хворого валика кукси залози прикривають грудинно-щитовидної м'язами, а грудино-під'язикові м'язи зшивають (кетгут № 4). Рану, що не сполучається з глибокими просторами шиї завдяки фасциальной ізоляції, промивають новокаїном. До культу залози підводять 1-2 тонкі марлеві та гумові смужки і залишають перші на добу, а другі - на 3 дня, залежно від кількості виділень рани. Підшкірну клітковину зшивають разом з платізма (кетгут № 1), а на шкіру накладають дужки Мішеля (шовк під час операції токсичного зобу не застосовується).