У міру зменшення кількості функціонуючих нефронів і зниження клубочкової фільтрації настає такий момент, коли діурез починає знижуватися і стає менше нормального.
У цій фазі нирки втрачають здатність виводити шлаки і контро-лювати гомеостаз не тільки за рахунок концентрування сечі, але і за рахунок збільшення її кількості.
Зміна складу рідкої частини крові починає виявлятися ще на стадії поліурії, але особливо значними вони стають в олігуріческом фазі.
Дуже важливий аспект порушення гомеостазу при хронічній нирковій недостатності полягає, в тому, що звужуються рамки можливої адаптації хворого. Він ті-ряется здатність зберігати водний, осмотичний, іонний баланс в умовах надлишкової кількості тих чи інших факторів в дієті, при водному навантаженні або дефіциті води, при рясному потоотделе-ванні і т.д. Наприклад, збільшене або зменшене надходження води, Na +. До + і ін. Які легко і швидко компенсується здоро-вим людиною, при хронічній нирковій недостатності вимагають для компенсації тривалого ча-мени (кілька діб замість кількох годин), або взагалі не компенсуються, створюючи для хворого критичну ситуацію.
Гиперазотемия - відхилення від норми біохімічного показника крові, до якого належить підвищення в крові сечовини і креатиніну. Стан, коли гіперазотремія супроводжується характерними клінічними проявами, називають уремією.
Механізм розвитку уремічного синдрому. Компенсаторна екскреція сечовини через шкіру, шлунково-кишкового тракту і легкі поставляється рядом типових порушень.
Шкіра як би припудрена, покрита кристалами випала з по-ту сечовини ( "уремічний іній"). Хворого турбує свербіж шкіри.
Розвиваються уремічні гастрити, ентерити, коліти. Воспа-лительного процеси ускладнюються некрозами: в блювотних і калових масах виявляється кров. Виділення хворого мають виразний аміачний запах.
Здавалося б, сечовина, не будучи токсичним ве-суспільством, не повинна була б викликати настільки грубих ушкоджень слі-зистой оболонок. Але вона піддається підлогу впливом мікрофлори розпаду з утворенням аміаку і токсичних амонійних солей. Наслідком цього є характерний запах і важкі ушкодження тканин.
У дихальній системі розвиваються запальні і геморой-ня ураження: бронхіти, пневмонії, "уремічний пульмоноз".
Страждають серозні оболонки у формі уремічний плевритів іперікардітов.
Водно-осмотичні порушення. У ситуаціях з дуже низькою клубочкової фільтрацією може за-тримувати вода, збільшуватися кількість позаклітинної рідини і ОЦК. Це служить одним з патогенетичних механізмів артеріальний-ної гіпертензії і застійної серцевої недостатності.
Осмолярность внутрішнього середовища цих хворих зазвичай утримуючи-ється в межах, близьких до норми, за умови суворого дотримані-ня режиму і дієти. Особливо небезпечно виникнення гіпоосмія (рясне пиття, введення розчинів, що не містять Na +. Напри-мер навіть "гіперосмотичних" - 5%, 40% розчинів глюкози. Це мо-же привести до внутрішньоклітинної гипергидратация, ураження голів-ного мозку "ниркової еклампсії" (див. "Патологія водного обміну").
Гіперкаліємія. Кількість К + в крові при важких формах ХНН підвищено, що створює загрозу розвитку фібриляції шлуночків і зупинки серця. Досить небезпечні швидкі підйоми К + при погрішності в дієті і при закислення внутрішнього середовища, коли працює клітинний буфер, Н + поглинається клітинами, а "замість" в кров виходить К +.
Затримка До + пов'язана з низьким рівнем виведення цього іона шляхом канальцевої секреції функціонально виснаженими канальцамі.Определенную роль може грати зниження клубочкової фільтра-ції.
Гіпокальціємія і гіперфосфатемія .По мірі зменшення кількості функціонуючих нефронів кількість Са 2+ в крові падає, а кількість фосфатів збільшується.
В основі цих явищ лежить порушення вироблення в клубочках активної форми вітаміну Д3. без якої Са 2+ не може всмоктуватися в достатніх, кількостях в кишечнику.
Розвивається гипокальциемия стимулює паращитовидні ж-лези. Виробляється у великій кількості паратгормон, який сприяє мобілізації Са з кісткової тканини. Це до якоїсь міри компенсує зниження Са 2+ в крові, запобігає роз-нення тетании. Але поступово розвивається ураження кісток (кісткові болі, остеопороз, фіброзна остеодістрсфія), так звана ренальная остеопатія.
Гіперфосфатемія значною мірою обумовлена зниженням клубочкової фільтрації і мобілізацією фосфатів з кісткової тканини.
Ацидоз. Негазовий видільної ацидоз виявляється після того, як обсяг клубочковоїфільтрації падає в 4-5 разів і становить 20-25% від норми.
Однак, набагато важливіше порушення іонного транспорту: скор-щення ацидогенез і реабсорбції бікарбонату функціонально исто-щеннимі епітеліоцитами.
Метаболічний ацидоз - важливий патогенетичний механізм ха-характерних для уремії "великого" дихання Куссмауля і інших ацидотичних проявів.
Артеріальна гіпертензія. Стійке підвищення артеріального тиску при хронічній нирковій недостатності може бути обумовлено активацією ренін-ангіотензинової системи - високим системним периферичним опором в поєднанні зі збільшенням ОЦК.
Крім того, хворі нирки втрачають здатність виробляти гіпотензивні кініни і простагландини.
Анемія. Пов'язана з недостатнім виробленням в уражених нирках Ері-тропоетінов і збільшується при уремічний інтоксикації гемо- лізом еритроцитів.
Порушення гемокоагуляції. При уремії виникає якісний функціональний дефект тромбоцитів. Тромбоцити пошкоджуються гуанідінянтарной і оксіфенілуксусной кислотами. Час кровотечі збільшується.
Імунодефіцит. Для ХНН характерно значне зниження активності імунної-ної системи: хворі уремией часто помирають від приєднання мік-робном поразок легких і від сепсису, викликаного кишковою Палочі-кою.
Енцефалопатії. На заключних етапах ХНН розвивається важке ураження КЩС: стомлюваність, головний біль, судоми, кома.
Ендокринні ускладнення Уже згадувалися порушення в роботі паращитовидних желез.В крові підвищується рівень гормонів щитовидної залози, іноді розвивається зоб.
Крім того, в крові багато таких активних пептидів, як СТГ, інсулін, глюкагон, гастроном і т.д. У хворого на діабет при хронічній нирковій недостатності потреба в екзогенному інсуліні знижується.
Різко знижується чутливість статевих залоз до гонадотропинам. Порушується цикл, потенція, сперматогенез.
Вкрай важким проявом інтоксикації є розвиток уремічний коми - повної втрати свідомості з відсутністю рефлексів на зовнішні і внутрішні подразники, пригніченням життєво важливих функцій. Крім інтоксикації в патогенезі уремічного синдрому мають значення порушення обміну води, електролітів, розлади кислотно-лужного стану.
Лікувальні заходи, яких приводять до припинення дії уремічний токсинів і їх елімінації з організму, об'єднують в групу методів активної екстракорпоральної детоксикації організму. При нирковій недостатності використовують екстракорпоральний і перитонеальний гемодіаліз, гемосорбцію, лімфодіаліз і лімфосорбцію, плазмаферез.
Екстракорпоральний гемодіаліз - метод при якому кров очищається за допомогою апарату штучної нирки, "фільтруючи" через штучну напівпроникну мембрану. Заснований на явищі виборчої дифузії речовин через напівпроникну мембрану, яка з одного боку омивається кров'ю, а з іншого боку - діалізірующего розчином. Обидва розчину розділені спеціальною мембраною, через яку невеликі молекули і іони за допомогою дифузії переходять в розчинник і при досить частій зміні його майже цілком видаляються з діалізіруемой рідини.
Перитонеальний діаліз (інтакорпоральний гемодіаліз) - різновид діалізу, при якій на відміну від гемодіалізу кров очищається без її вилучення з організму людини. Замість цього в очеревину порожнину пацієнта вводиться очищающий розчин. Роль діалізної мембрани виконує очеревина.
Лімфодіаліз - метод видалення токсичних речовин з організму шляхом діалізу лімфи, одержуваної зовнішнім дренуванням грудної протоки.
Гемосорбция - метод лікування, спрямований на видалення з крові різних токсичних продуктів і регуляцію гемостазу шляхом контакту крові з сорбентом поза організмом.
При лімфосорбції сорбенти очищають лімфу, дренированную з грудного лімфатичного протоку з подальшим вливанням її після очищення.
Плазмаферез складається з двох основних чинників: механічне видалення з організму разом з плазмою токсичних продуктів (наприклад, відстоювання крові у флаконах з гемоконсерванту або центрифугування її); відшкодування втрачених або відсутніх життєвих компонентів внутрішнього середовища організму шляхом переливання свіжої донорської плазми або плазмозамінних розчинів.