транскрипт
1 Клінічна лекція Сучасні методи діагностики і корекції ІЦН як причини звичного невиношування вагітності Н. П. Веропотвелян 1, к.мед.н. головний лікар; І. С. Цехмістренко 2; П. Н. Веропотвелян 1, к.мед.н. завідувач відділенням патології репродуктивної функції людини; П. С. Горук 1, завідувач стаціонарним відділенням 1 ОКР «Міжобласний центр медичної генетики та пренатальної діагностики», м.Кривий Ріг 2 Перинатальний центр, г. Киев акушерство У статті розглядається ряд публікацій щодо ускладненого перебігу вагітності. Провідним фоном ранніх передчасних пологів є істміко-цервікальна недостатність. Докладно висвітлюються перспективи застосування сучасних методів профілактики і лікування даної патології. Представлені модифікації хірургічного способу корекції ІЦН при звичному невиношуванні вагітності. Ключові слова: істміко-цервікальна недостатність, ранні передчасні пологи, невиношування вагітності, трансвагінальний і трансабдомінальний серкляж. Істміко-цервікальна недостатність (ІЦН) (лат. Insufficientia isthmicocervicalis: isthmus [uteri] перешийок матки + cervix [uteri] шийка матки) це патологічний стан перешийка і шийки матки (ШМ) під час вагітності, при якому вони не здатні протистояти внутрішньоматкові тиску і утримувати збільшується плід в порожнині матки до своєчасних пологів. Стан ШМ грає одну з ключових ролей для нормального перебігу вагітності. Серед чинників, що призводять до невиношування вагітності, значне місце займає ІЦН. На її частку припадає від 25 до 40% випадків невиношування у II III триместрі гестації [1, 2]. Відомі багаторазові (2 і більше) випадки переривання вагітності, обумовлені ІЦН, які розцінюються як звичне невиношування. ІЦН є провідною причиною переривання вагітності на термінах тижнів, при цьому маса тіла плода становить г, а результат вагітності для дитини вкрай несприятливий через глибокої недоношеності. Вперше ІЦН як ускладнення вагітності, що приводить до мимовільного аборту, описав Geam в 1965 р Процеси укорочення і розм'якшення ШМ у ІІ триместрі, клінічно проявляються її неспроможністю, є важливою діагностичною і терапевтичною проблемою і предметом жвавої дискусії серед практичних лікарів. В даний період часу досить добре вивчені механізми, причини та умови виникнення ІЦН, серед яких виділяють травми ШМ, а також анатомічні та функціональні вроджені її дефекти. На підставі першопричини ІЦН виділяють органічну і функціональну цервікальної недостатність. P. Baskakov et al. W. Eggert-Kruse et al. [3, 4] вважають, що органічна ІЦН формується в результаті попередніх травм ШМ при пологах (розриви), вишкрібанні (при аборт, викидень або діагностичному дослідженні порожнини матки), на тлі терапії патології ШМ методом конізації або діатермокоагуляції. В результаті травми нормальна м'язова тканина ШМ замінюється на рубцеву, яка є менш 5
3 Клінічна лекція скорочувальної активності матки. У зв'язку з цим важливими є принципи доопераційного обстеження і післяопераційної тактики ведення пацієнток. Як відомо, крім запропонованих методик, є велика кількість різних модифікацій хірургічної корекції цервікальної недостатності під час вагітності, які можна розділити на три групи: механічне звуження функціонально неповноцінного внутрішнього зіву ШМ; зашивання зовнішнього зіву ШМ; звуження ШМ шляхом створення м'язової дублікатури по бічних стінок матки. У медичній практиці найбільш широке поширення, крім накладання швів по методам Shirodkаr і MсDonald, отримали посібники А. Любимова і Н. Мамедалієва (П-подібні шви), а також B. Szendi. Не останню роль відіграє і вибір шовного матеріалу. Застосування мерсіленовой стрічки, яка прийшла на зміну шовкової нитки, показало більш високу ефективність хірургічної корекції ІЦН. Головне завдання практичного лікаря, який застосовує методи хірургічної корекції ІЦН, запобігти передчасному розширення цервікального каналу і знизити ризик передчасних пологів. Показання, протипоказання, умови виконання шийного серкляжа добре відомі. Проте дослідники підкреслюють [16], що при хірургічній корекції ІЦН після 20 тижнів гестації, а також при Пролабування плодового міхура на будь-якому терміні вагітності різко зростає ризик розвитку інфекціоннотоксіческого ускладнень. Тому актуальною є задача раннього виявлення ІЦН [17]. Діагностика ІЦН грунтується на результатах огляду та пальпації ШМ. Ступінь вираженості ІЦН може визначатися за допомогою бальної оцінки за шкалою Штембера (табл.) Однак найбільшу інформацію про наявність ІЦН отримують за допомогою УЗД. При трансвагинальном скануванні ШМ можна візуалізувати згладжена (або вкорочення) ШМ, динамічні зміни її структури, зміна анатомії внутрішнього зіву, розширення цервікального каналу з пролабированием плодових оболонок в його просвіт (освіта в формі воронки) [18]. Ультразвуковий моніторинг стану ШМ необхідно починати з I триместру вагітності. Довжина ШМ, що дорівнює 30 мм, є критичною на терміні <20 нед и требует интенсивного ультразвукового мониторинга. Достоверными ультразвуковыми признаками ИЦН являются: укорочение ШМ мм или раскрытие ее внутреннего канала 9 мм. У пациенток с открытым внутренним зевом целесообразно оценивать форму воронки, а также выраженность углубления. M. Zilianti et al. [19] описали различные формы воронки ШМ Т-, Y-, V- и U-образные типы. Акустическое окно получали при трансперинеальном доступе ультразвукового сканирования (рис. 1). Рис. 1. Типы воронок ШМ при УЗИ Буквы T, Y, V, U отображают соотношение между нижним сегментом матки и цервикальным каналом. Серым цветом обозначена конфигурация шейки, синим головка плода, оранжевым ШМ, красным измененная шейка [19]. Форма Т представляет отсутствие воронки, Y первую стадию воронки, U и V расширение воронки (рис. 2). Слизистая эндоцервикса Длина ШМ Воронкообразное расширение внутреннего зева Рис. 2. Трансвагинальное сканирование ШМ. Наличие воронки акушерство Таблица. Балльная оценка степени ИЦН по шкале Штембера Оценка в баллах Клинические признаки Длина влагалищной части шейки Норма Укорочена <1,5 см Состояние канала ШМ Закрыт Частично проходим Пропускает палец Расположение ШМ Сакральное Центральное Направлена кпереди Консистенция ШМ Плотная Размягчена Мягкая Локализация прилежащей части плода Над входом в таз Прижата к входу в таз Во входе в малый таз 7
if ($ this-> show_pages_images $ Page_num doc [ 'images_node_id'])
