Нові техніки бифуркационного стентування.
Біфуркаційних стентування є однією з найбільш складних областей черескожних коронарних втручань. Незважаючи на те, що застосування стентів з лікарським покриттям суттєво знизило ризик рестенозов після біферкаціонного стентування, розробка нових технік втручання залишається актуальним завданням.
1. Захист бічної гілки балоном [1].
Техніка захисту бічної гілки балоном є модифікацією техніки захисту провідником. Захист балоном дозволяє в разі оклюзії бічної гілки швидко провести в неї провідник або роздути «страхувальний» балон. Доктора Francesco Burzota і Carlo Trani провели дослідження цієї техніки in vitro і застосували її у 20 пацієнтів зі складними біфуркаційних ураженнями (55% випадків - ураження стовбура лівої коронарної артерії; 85% - ураження типу 1,1,1 по Медіне- рис. 1) .
Малюнок 1. Класифікація біфуркаційну поразок по Медині.
Втручання виконувалося наступним чином (рис. 2): А - стент (3,5х18 мм) позиціонувався в просвіті основного судини, «страхувальний» балон (2х20 мм) в бічної гілки. «Страхувальний» балон позиціонувався таким чином, що б проксимальний маркер балона знаходився відразу за проксимальним кінцем стента. Б - Розкривався стент. В - стент після розкриття. Г - Стент після видалення «страхувального» балона без ознак суттєвої деформації. Д - Проксимальний сегмент стента при необхідності ділатірующее коротким балоном. Е - стент після дилатації проксимального сегмента. Ж - в бічну гілку через осередок стента з основної гілки повторно вводиться провідник. З - фінальна Киссинг-дилатація.
Малюнок 2. Етапи проведення бифуркационного стентування із захистом бічної гілки балоном.
При виникненні оклюзії бічної гілки після розкриття стента може бути роздутий «страхувальний» балон, після чого повторюються дії Д-З.
Таблиця 1. Клінічні та ангіографічні характеристики пацієнтів, яким втручання проводилося із застосуванням захисту бічної гілки балоном.
У 3 випадках після імплантації стента в основному посудині сталася оклюзія бічної гілки. У двох випадках у бічну гілку був проведений провідник, при цьому нераздутий балон служив орієнтиром для проведення провідника. В одному випадку була виконана дилатація «страхувальним» балоном, що призвело до відновлення кровотоку.
Основною проблемою при застосуванні цієї техніки може бути деформація проксимального сегмента стента після видалення «страхувального» балона. Ця проблема вирішується дилатацией проксимального сегмента і фінальної Киссинг-дилатацией.
Застосування може розширити арсенал оператора, що виконує біфуркаційних стентування і стати хорошим доповнення в техніці захисту бічної гілки провідником.
2. Зворотне провізорне Т-стентування [2].
Втручання виконувалося наступним чином (рис. 3): провідники 0,014 '' встановлювалися в бічної гілки і в основному посудині дистальніше біфуркації. Стент встановлюється від проксимального відділу основного судини в бічну гілку. Провідник з бічної гілки проводиться через осередок стента в дистальний сегмент основного судини. Виконується Киссинг-дилатація для розширення осередки стента на ширину просвіту основного судини без зміщення стента в гирлі бічної гілки (рис. 4).
Малюнок 3. Етапи проведення зворотного Т-стентування: А - вихідне поразку, Б - імплантація стента, В - Киссинг-дилатація, Г - кінцевий результат.
Малюнок 4. Кінцевий результат зворотного Т-стентування in vitro (стент Taxus Libirte).
У 21 пацієнта до втручання спостерігалася стабільна стенокардія, у 19 - гострий коронарний синдром. У 3 пацієнтів були поразки ПМЖА, у 5 - ОА, у 18 - ураження діагональної гілки, у 9 - ЗМЖА, у 5 - гілки тупого краю.
З 40 пацієнтів, яким проводилося провізорне зворотне Т-стентіровніе, технічний успіх був досягнутий в 100% випадків. Імплантація другого стента була проведена тільки 3 пацієнтам. За 30 днів не було зафіксовано смертельних випадків, інфарктом міокарда або тромбозів стента. За період спостереження 22 +/- 14 місяців тільки 3 пацієнтам потрібно повторне втручання, при цьому тільки двом знадобилася реваскуляризация цільового судини.
3. біфуркаційну стентування зі створенням подвійного просвіту в основному посудині [3].
Нова техніка бифуркационного стентування зі створенням подвійного просвіту в основному посудині запропонована доктором Alp Burak Catakoglu. Головна мета цієї техніки забезпечити розширення осередки стента, через яку буде здійснюватися доступ в бічну гілку, до остаточного позиціонування проксимальної частини стента.
Втручання виконувалося наступним чином (рис. 5): Б - в основний посудину і бічну гілку встановлюються провідники 1 і 2. В - в основному посудині позиціонується нерозкритий стент, в бічної гілки - балон. Балон позиціонується так, що б проксимальний маркер балона виступав на 2 3 мм проксимальніше початку стента. Г - балон стента і балон в бічної гілки роздуваються одночасно. Д - балон стента і балона в бічної гілки одночасно здуваються, в результаті в основному посудині утворюється подвійний просвіт. Е - в просвіт стента в основному посудині вводитися провідник 3 по якому дистальніше біфуркації проводиться нерскритий балон. Ж - з бічної гілки видаляється провідник 2 і балон. Провідник 1 з основного судини проводитися через осередок стента в бічну гілку. З - по провіднику 2 в бічну гілку проводитися балон. І - балон в бічної гілки роздувається, розширюючи осередок стента, через яку забезпечується доступ в бічну гілку. К - балон на провіднику 3 позиціонується в проксимальну частина стента. Л - виконується Киссинг-дилатація. М - кінцевий результат - повне покриття гирла бічної гілки (рис. 6).
Малюнок 5. Етапи втручання зі створенням подвійного просвіту в основному посудині.
Малюнок 6. Кінцевий результат стентування на ВСУЗІ. ОС - основний посудину, БВ - бічна гілка.
Техніка зі створенням подвійного просвіту в основному посудині була успішно застосована у 12 пацієнтів. У половині випадків були встановлені стенти в бічну гілку. При цьому заздалегідь розширена осередок стента в основному посудині істотно спрощувала імплантацію другого стента.
4. Техніка Szabo для стентування уражень типу 0,1,0 / 0,0,1 і гирлових поразок стовбура ЛКА і ПКА [4].
Дослідники під керівництвом доктора J.L. Guitierez-Chico зіставили результати застосування цієї техніки з традиційним позиціонуванням стента.
Втручання з застосуванням техніки Szabo проводилося таким чином. У стентіруемий посудину встановлюється провідник, другий провідник встановлюється в нестентіруемом посудині / аорті. По першому провіднику проводиться стент. Другий провідник акуратно проводиться через проксимальну осередок стента. Отримана система з двох провідників дозволяє точно позиціонувати стент в гирлі судини, при цьому другий провідник грає роль обмежувача. Після позиціонування балон стента роздувається під тиском 6 атмосфер. Провідник-обмежувач видаляється, після чого балон стента розширюється до належного діаметру. При необхідності після установки стента виконується Киссинг-дилатація.
Дослідники ретроспективно простежили ангиографические результати і клінічні наслідки 257 пацієнтів з ураженнями типу 0,1,0 (42% пацієнтів) 0,0,1 (25,7% пацієнтів) і усть поразок стовбура ЛКА або ПКА (32,3% пацієнтів). У 78 пацієнтів в якості стратегії вибору була застосована техніка Szabo. З решти 179 пацієнтів була сформована контрольна група, відповідна по вихідним клінічним характеристикам і чисельністю групі Szabo. У 9 пацієнтів після невдалої спроби стентування по Szabo була застосована стандартна техніка імплантації стента.
Дослідники оцінили ангиографически підтверджену мальпозіцію стента після імплантації. Під мальпозіціей розумілася протрузія стента в нестентірованний посудину / аорту або неповне покриття бляшки стентів в гирловому сегменті. Ангіографічні результати оцінювалися двома незалежними експертами, які не знали, яка техніка була застосована в тому чи іншому випадку.
Аналіз ангіографічних результатів показав, що в групі Szabo спостерігалося істотне, статистично достовірне зниження кількості випадків мальпозіціі стента (рис. 7).
Малюнок 7. Ангіографічні результати застосування техніки Szabo.
Клінічні результати за 30 днів і кількість інтраопераційних ускладнень було порівняти в двох групах.
Дослідники вважають, що застосування техніки Szabo, незважаючи на бо більшу складність, дає більш точні результати при позиціонуванні стента, що у віддаленому періоді має позначитися у вигляді зниження числа рестенозов і повторних втручань.