Променева діагностика в пульмонології.
Методи променевої діагностики в пульмонології - рентгенологічний, комп'ютерна томографія, УЗД, радіоізотопне.
Критерії якості рентгенограми - контрастність, чіткість і правильність установки хворого.
Легкі - парний паренхіматозний орган, покритий вісцеральної плеврою. У правій легені виділяють 3 частки, в лівому - 2 частки. Рентгенологічна картина органів грудної клітини - це сумація тіней м'яких тканин грудної стінки, кісткового скелета, легких, середостіння і діафрагми. Функціональною одиницею легень є ацинус - розмір ацинуса до 1.5 мм; включає альвеолярні мішечки, термінальну бронхиолу, артериолу, 2 венозні гілочки, лімфатичні судини і нерв; група ацинусів становить часточку. Непаренхіматозних компонент легких - бронхіальні гілки, легеневі та лімфатичні судини, нерви, вісцеральна плевра.
Будова легень - головна междолевая щілину правої легені починається ззаду на рівні 3 грудного хребця і йде косо вниз до переднього відрізка 6 ребра, відокремлюючи верхню і середню частку від нижньої. Мала (горизонтальна) междолевая щілину починається від головної, йде горизонтально вперед до переднього відрізка 4 ребра. Зліва головна междолевая щілину починається трохи вище, ніж справа, від 3 грудного хребця і йде більш косо вниз до області переднього кардіо-діафрагмального синуса.
Сегменти правої легені:
- Верхня частка - верхівковий (1), задній (2) і передній (3).
- Середня частка - зовнішній (4) і внутрішній (5).
- Нижня частка - задньо-зональний (6), медіально-базальний (7), передньо-базальний (8), латерально-базальний (9), задні-базальний (10).
Сегменти лівої легені:
- Верхня частка - верхівковий (1), задній (2), передній (3), верхній язичковий (4), нижній язичковий (5).
- Нижня частка - задній зональний (6), призначе-базальний (8), передньо-латеральний (9), задні-базальний (10).
Будова бронхіального дерева - трахея ділиться на 2 головних бронхи на рівні 5-6 грудних хребців. Кут біфуркації трахеї в нормі 70 0. Правий головний бронх ширший і коротший лівого, розташований більш вертикально. Лівий головний бронх розташований більш горизонтально, вже і в 2 рази довше.
Тінь легких на рентгенограмі називають легеневими полями. Зображення складається з нормального легеневого малюнка і нормального легеневого фону. Важливо пам'ятати, що легеневі поля на рентгенограмі менше справжніх розмірів легкого, частина їх перекрита діафрагмою, поддиафрагмального органами і середостіння.
Легеневий фон - це ступінь почорніння плівки в межах легеневих полів. Відображає щільність легеневої тканини, її повітря-і кровонаповнення. Легеневий фон не однаковий в різних відділах легень.
Легеневий малюнок - анатомічним субстратом легеневого малюнка є судини малого кола кровообігу. Калібр судин зменшується до периферії. Довгі лінійні тіні судин виходять з кореня легені, віялоподібно розподіляються, стоншуються і зникають, не доходячи до периферії 2-2.5 см. Короткі лінійні або трабекулярние тіні - дрібна судинна мережа. Петлістие освіти - проекційне накладення трабекулярних тіней. Дрібні інтенсивні вогнищеві тіні - це судини в поперечному перерізі.
Коріння легких - анатомічним субстратом є легенева артерія і великі бронхи. Зображення нормального кореня характеризується наявністю структурності, тобто можливістю розрізнити окремі його елементи. Корінь правої легені - права легенева артерія в межах середостіння ділиться на 2 гілки (верхнедолевого і нижній ствол). Підставою головки є верхнедолевой бронх, тіло - нижній ствол легеневої артерії і проміжний бронх, хвостова частина бронхо-судинні пучки на рівні 4 міжребер'я. Корінь лівої легені - розташовується вище правого на 1-1.5 см, на нього накладається тінь середостіння; головка - ліва легенева артерія, яка перекидається через лівий головний бронх, хвіст - судини йдуть до піраміди, корінь лівої легені нагадує за формою кому. Характеристики кореня - положення кореня (на рівні 2-4 міжребер'я), розміри (2.5 см), стан зовнішнього контуру легеневої артерії (опуклий, втягнутий), структурність (бронх, артерія, вена). Артерії знаходяться каудальнее і назовні від вен, після дихотомічного поділу їх діаметр зменшується, в нижніх відділах впадають в корінь; у верхніх відділах йдуть горизонтальнее вен, в нижніх відділах - вертикальнее. Відня - зазвичай знаходяться краніальніше і досередини від артерій, після дихотомічного поділу діаметр їх не зменшується або збільшується, в нижніх відділах впадають в венозний синус; у верхніх відділах йдуть вертикальнее артерій, в нижніх відділах - горизонтальнее.
Лімфатичні вузли - паратрахеальние, трахеобронхіальні, біфуркаційні, бронхопульмональні. У нормі лімфатичні вузли на рентгенограмі не помітні.
Плевра - серозна оболонка, що складається з 2 листків (париетальная і вісцеральна), які переходять один в інший в області воріт легені. Нормальна потовщена плевра може бути видна на рентгенограмі, якщо її розташування збігається з ходом рентгенівського променя.
Середостіння - займає асиметричне розташування (2/3 - в лівій грудної порожнини, 1/3 - в правій). Правий контур - дуга правого передсердя і висхідна частина аорти, точкою їх перетину є атрио-вазальний кут. Лівий контур: 1 дуга (спадна частина дуги аорти, 1.5 2 см нижче грудинно-ключичного зчленування), 2 дуга (ствол легеневої артерії), 3 дуга (вушко лівого передсердя), 4 дуга (лівий шлуночок).
Діафрагма - обмежує знизу легеневі поля куполоподібної тінню, положення діафрагми залежить від фази дихання і конструкційних особливостей пацієнта. Правий купол на хорошому вдиху розташований на рівні переднього відрізка 6 ребра, лівий купол розташований трохи нижче і має велику рухливість при диханні (5-6 см). Задні реберно-діафрагмальні синуси видно тільки на бічних рентгенограмах.
Алгоритм вивчення рентгенограми органів грудної клітки:
- оцінка якості знімка - рентгенографически знімок легенів можна вважати задовільним тільки в тому випадку, якщо чітко видно легеневий малюнок
- оцінка правильності установки або укладання хворого
- рентгенанатоміческая орієнтування - форма і розмір грудної клітини, топографія органів грудної порожнини
- вивчення м'яких тканин і кісткового скелета - симетричність, форма і структура
- становище діафрагми
- порівняння прозорості правого і лівого легких
- оцінка коренів легких
- аналіз легеневого малюнка
- вивчення органів середостіння.
Рентгеноморфологических ознаки - просвітлення, затемнення, зміни легеневого малюнка, зміни коренів легких.
Симптом просвітлення - обумовлений або зменшенням щільних елементів легкого (емфізема, зменшення кровонаповнення), або деструкцією легені (порожнини і кісти).
Симптом затемнення - обумовлений заміщенням повітряної тканини легені будь-яким патологічним субстратом (ексудат, запальний інфільтрат, тканину новоутворень та ін.). По протяжності затемнення - поширене або тотальне (ателектаз всієї легені, тотальний плеврит), обмежене (локалізується в межах зони, сегмента і більш дрібного ділянки легені). За величиною затемнення - вогнищеві затемнення (розміри до 1-1.5 см), великі (інфільтративні тіні або фокуси, розмірами більше 2 см). Форма тіні може бути округлої, овальної, кільцеподібної, лінійної, неправильної і ін. Інтенсивність тіні - розрізняють тіні малої, середньої і високої інтенсивності; вона залежить від ступеня поглинання рентгенівських променів патологічно зміненими тканинами. За характером структури затемнення гомогенними і негомогенних. Контури затемнення - чіткі, різко окреслені, нечіткі, розпливчасті і змащені; контури певною мірою свідчать про ступінь відмежованістю патологічних утворень від навколишнього легеневої тканини.
Рентгенологічні синдроми захворювань легень:
1. Синдром тотального затемнення - відображення ущільнення легеневої тканини при запальному процесі, ателектазі, стану після пульмонектомії або скупчення рідини в плевральній порожнині.
2. Синдром обмеженого затемнення - обмежене ущільнення легеневої тканини в результаті запальної інфільтрації, при ателектазі частки або сегмента, розростання пухлинної тканини.
3. Синдром округлої тіні - пухлини легені, туберкулёма, туберкульозний інфільтрат, кіста легені, еозинофільний інфільтрат.
4. Синдром кільцеподібної тіні - рентгенологічне відображення порожнини (кісти, абсцеси, туберкульозна каверна, порожнинна форма периферичного раку).
Найчастішим видом затемнення є синдром осередкової тіні - вогнищева пневмонія, вогнищевий туберкульоз легенів. Субстратом вогнищевих тіней можуть бути гранульоми, вогнища запального характеру, крововиливи і розростання пухлинної тканини.