Малюнок 12.6. Випіт в порожнині перикарда, що супроводжується коллабірованіе правого передсердя (стрілка), - найчутливіший, але малоспецифичними ознака тампонади серця. Апікальна чотирьохкамерна позиція. PE - рідина в порожнині перикарда, RV - правий шлуночок, LV - лівий шлуночок, RA - праве передсердя.
У той час як праві відділи на видиху спадаються (коллабіруют), лівий шлуночок збільшується. Ці реципрокні зміни призводять до симптому, відомому як pulsus paradoxus. Механізм збільшення розмірів лівого шлуночка такий: напружений випіт в порожнині перикарда залишає обмежений простір для кровонаповнення серця, в результаті при зменшенні обсягу правого шлуночка (на видиху) лівий шлуночок збільшується і, навпаки, при збільшенні правого шлуночка (на вдиху) лівий шлуночок зменшується.
Вивчення розмірів нижньої порожнистої вени і їх залежності від фаз дихання дозволяють судити про обсяг циркулюючої крові і діастолічного тиску в правому шлуночку (тиску в правому передсерді, центральному венозному тиску). Збільшення центрального венозного тиску веде до зменшеного в порівнянні з нормою коллабірованіе нижньої порожнистої вени після глибокого вдиху - менш ніж на 50%. У Лабораторії ехокардіографії UCSF проводилося зіставлення реакції нижньої порожнистої вени на фази дихання за даними ехокардіографічного дослідження з результатами катетеризації серця [150]. Була виявлена сильна зв'язок між тиском у правому передсерді і поведінкою нижньої порожнистої вени. При коллабірованіе її менш, ніж на 50%, ймовірність того, що тиск в правому передсерді перевищує 10 мм рт. ст. досягала 87%; при нормальній реакції нижньої порожнистої вени на фази дихання ймовірність того, що тиск в правому передсерді нижче 10 мм рт. ст. становила 82%.
У нормі негативний тиск в плевральній порожнині на вдиху створює градієнт тиску між правим передсердям і нижньої порожнистої веною, завдяки чому кров з неї надходить у праве передсердя, а сама вена спадается. При починається тампонадісерця збільшення тиску в порожнині перикарда перешкоджає наповненню правого шлуночка і, отже, нормальному коллабірованіе нижньої порожнистої вени. Цей феномен з'являється тоді, коли тиск в порожнині перикарда досягає трансдіафрагмальное градієнта, але ще нижче діастолічного тиску в правому шлуночку. Тому - це перша ознака що розвивається тампонади серця: недостатнє коллабірованіе нижньої порожнистої вени з'являється ще до спадання правих відділів серця на видиху. Недостатнє коллабірованіе нижньої порожнистої вени зникає останнім після пункції перикарда і евакуації рідини. Пацієнти з випотом в порожнині перикарда, у яких нижня порожниста вена спадается після глибокого вдиху менш ніж на 50%, мають більший обсяг випоту, більш високу частоту серцевих скорочень і більш виражені порушення гемодинаміки, ніж ті, у кого цього симптому немає. У порівнянні з коллабірованіе правих відділів серця, порушена реакція нижньої порожнистої вени на фази дихання - більш чутливий, але менш специфічний ознака тампонади серця. Хибно-позитивні результати можна отримати при правошлуночковоюнедостатності, патології дихальної мускулатури, важкої дихальної недостатності, неможливості глибокого дихання (наприклад, при плевриті). Якщо після евакуації рідини з порожнини перикарда нормальне коллабірованіе нижньої порожнистої вени не відновлюється, це означає наявність великого залишкового випоту або констрикцию перикарда.
Недостатнє коллабірованіе нижньої порожнистої вени як високочутливий ознака тампонади серця особливо важливо у випадках обстеження пацієнтів, які перенесли операцію на грудній клітці. Наявність передаються статевим шляхом після перикардиотомии, легеневої гіпертензії і труднощі з візуалізацією серця іноді не дозволяють виявити коллабірованіе правих відділів серця при тампонаді. Ехокардіографічне дослідження з парастернального або апікального доступів може бути ускладнене через наявність крові або повітря в середостінні, дренажних трубок, штучної вентиляції легенів і малої рухливості пацієнта.
Як зазначалося вище, недостатнє коллабірованіе нижньої порожнистої вени після глибокого вдиху не є специфічною ознакою тампонади серця, тому при його використанні завжди потрібно враховувати клінічну ситуацію (наприклад, наявність великої кількості рідини в порожнині перикарда під час відсутності правошлуночковоюнедостатності). Однак недостатнє коллабірованіе нижньої порожнистої вени - дуже чутливий ознака тампонади. Відсутність цієї ознаки практично виключає тампонаду серця.
При допплеровском дослідженні тампонада серця характеризується вираженою залежністю швидкостей внутрисердечного кровотоку і часу ізоволюметріческого розслаблення лівого шлуночка від фаз дихання. Для діагностики тампонади потрібна реєстрація фаз дихання одночасно з допплеровским спектром. Зміна швидкостей кровотоку в різні фази дихання при тампонаді серця обумовлено респіраторним впливом на кровонаповнення серця [141, 143]. Залежність допплеровских параметрів від фаз дихання спостерігається і при інших станах, що супроводжуються pulsus paradoxus: гострої тромбоемболії легеневої артерії, обструктивних захворюваннях легенів, гостро розвинулась об'ємної перевантаження лівого шлуночка, інфаркті правого шлуночка. Крім того, при тахікардії і аритміях нелегко виключити вплив позиційних (пов'язаних з диханням) змін серця на реєстровані допплерівські параметри, і тільки висока кваліфікація ехокардіографіста дозволяє уникнути спотворень.
Потовщення листків перикарда
Це - часта Ехокардіографічне знахідка, але значуще потовщення листків перикарда зустрічається рідко. Потовщення листків перикарда часто супроводжується їх дифузним або локальним слипанием (адгезію) і призводить до характерних ехокардіографічні змін, що допомагає це стан розпізнати. Ехокардіографія потовщення листків перикарда без їх злипання з упевненістю діагностувати важко, оскільки діагностика грунтується на виявленні ділянок злипання, що розділяють осумкований випіт. М-модальне дослідження з більшою чутливістю, ніж двовимірне, виявляє типові для злипання листків перикарда порушення його руху. Головним діагностичним ознакою, що дозволяє говорити про потовщення листків перикарда, є паралельне переднезаднее рух обох листків і епікарда (рис. 12.2). Якщо при випоті в порожнині перикарда це рух згладжено або взагалі відсутня, то при потовщенні листків перикарда воно збережено. Диференціальна діагностика між нормою і потовщенням листків перикарда заснована на тому, що при потовщенні листків перикарда, на відміну від норми, видно межу, що відокремлює обидва листка перикарда від епікарда. Таким чином, при потовщенні листків перикард рухається, як в нормі, але структура його виявляється такий же, як при випоті невеликого обсягу. Простір низькою ехогенності, що відділяє перикард від епікарда, заповнене щільною склеюючої масою, яка змушує перикард рухатися нормально при скороченнях серця.
У хворих, які перенесли кардіохірургічну операцію, типова динаміка ехокардіографічних змін така: ексудативний перикардит (випіт і відсутність руху париетального листка перикарда) змінюється потовщенням листків перикарда, потім настає дозвіл процесу з невеликим залишковим потовщенням. Якщо дозвіл процесу не настає, то потовщення листків перикарда переходить в хронічну фазу.