Л.З. Казанцева, П.В. Новиков, А. Н. Семячкіна, І.М. Новикова, Т.С. Желудкова, А.Д. Колотий, Ю.Б. Юров
Московський НДІ педіатрії та дитячої хірургії МОЗ РФ; Центр психічного здоров'я РАМН, Москва
Представлені клінічні ознаки і диференційно-діагностичні критерії синдрому Рігер у дітей і клінічне спостереження даного синдрому у дівчинки 11 років, у якої при каріологіческій дослідженні виявлена мікроделеції хромосоми 21 в ділянці 22.1 довгого плеча. Показники активності ферменту супероксиддисмутази були нормальними.
Особливістю багатьох спадкових хвороб і синдромів у дітей є залучення в патологічний процес кількох органів і систем. Нерідко при цьому залучаються і органи зору - кришталик, рогівка, райдужна оболонка, сітківка і ін. Одночасне ураження очей та інших систем організму створює диференційно-діагностичні труднощі при ідентифікації патології. Крім того, ураження різних елементів органу зору можуть бути обумовлені як моногенними хворобами, так і хромосомними абераціями. Зазначені фактори спричиняють пізньої діагностики і ускладнюють своєчасне лікування та ефективне медико-генетичне консультування сімей з даною патологією.
Серед спадкових синдромів, що супроводжуються ураженням органу зору, для педіатричної практики становить інтерес синдром Рігер, який, як показує досвід, діагностується пізно.
При синдромі Рігер описаний ряд хромосомних аномалій, які зачіпають хромосоми 1, 4, 6, 13, 18 (збалансовані реципрокні транслокації хромосом 1 і 4 [4], інтерстиціальні делеции хромосоми 4q21.1 - q25 і 4q25 - q27 [5], хромосоми 13 [ l3], кільцеву хромосому 6 [6]. Передбачається, що подібні зміни хромосом можуть впливати на варіабельність експресивності і импринтинг генів в районі хромосоми 4q [5]. F. Nielsen, L.Tranebjaerg [7] виявили при синдромі Рігер часткову моносомія 21q22. 2 внаслідок делеції дистального сегмента хромосоми 21q22.1. При цьому активність супероксідді мутази, ген якої локалізована на цій же хромосомі, була в межах нормальних значень активності ферменту. В клінічній картині відзначалася розумова відсталість, який виступає потилицю, енофтальм, атрезія слізного каналу, аномалія ануса і додаткові ребра. Вказується, що хромосомний дефект при синдромі Рігер зачіпає ділянку гена - 4q25, контролюючого експресію епідермального фактора росту [8].
Клінічні прояви синдрому характеризуються варіабельністю експресії фенотипічних ознак, можуть відрізнятися різним ступенем тяжкості навіть в межах однієї сім'ї. Особові дисморфії у вигляді гіпоплазії середньої частини обличчя в поєднанні з аномаліями очей і зубів в основному клінічно характеризують синдром Рігер.
Зміни з боку зубів включають в себе конічну форму передніх зубів, олігодонтію, гіпоплазію емалі, потворну форму зубів.
Різноманітні зміни з боку очей включають блакитні склери, микрокорнеа або мегалокорнеа, гіпоплазію або Колобов райдужки, аномальну форму зіниці і синехії між райдужкою і рогівкою, катаракту. косоокість, помутніння рогівки. У 25% хворих спостерігається вроджена глаукома. а у 40% - вона розвивається в більш пізні періоди життя. Глаукома часто резистентна до терапії, що проводиться. Іноді виявляється атрофія зорових нервів.
Можуть виявлятися інші черепно-лицьові аномалії: гіпоплазія верхньої та нижньої щелепи, телекант. аномалії основи черепа, короткий фільтрум. тонка верхня і нижня губи.
У ряді випадків спостерігається звуження або атрезія ануса. У хворих може бути низький зріст, сагиттальний краніостеноз, кіфоз. Описано псевдоепіфізи в метафізарний і метакарпальних кістках, нерівномірна осифікація головок стегнових кісток і дистальних епіфізів стегнових і великогомілкової кісток, вкорочення II і V метатарзальних кісток [9].
У хворих можуть відзначатися пупкові грижі. велике пупкове кільце, кондуктивна глухота. Описано вроджені пороки серця [l0].
Прогноз для життя при синдромі Рігер визначається тяжкістю ускладнень, зокрема, резистентністю терапії підвищеного внутрішньоочного тиску і розвитком сліпоти. У ряді випадків хірургічне лікування глаукоми - трабекулотомія - можуть дати значний позитивний ефект.
Наводимо клінічне спостереження даного синдрому у дитини, обледованного в спеціалізованій генетичної клініці.
Олена П .. 11 років (див. Рис. 1) поступила у відділення вроджених і спадкових захворювань з діагнозом: хвороба Марфана?
Малюнок 1. Зовнішній вигляд хворої 11 років з синдромом Рігер.
При надходженні скарги на зниження зору. Батько з сім'єю не живе. У родоводу по лінії матері є випадки серцево-судинної патології, поліартриту. гаймориту і енурезу.
Дівчинка від 2-ї вагітності, перша - закінчилася медичним абортом, справжня - настала через 5 років після лікування з приводу безпліддя. Вагітність протікала несприятливо, мали місце погрози викидня з 8-го тижня, токсикоз і анемія. Пологи в строк з раннім відходженням навколоплідних вод і зі стимуляцією.
Маса тіла при народженні 3500 г, довжина - 52 см. Була виявлена абсолютно коротка пуповина, але дуже велике пупкове кільце, яке збереглося до теперішнього часу. Оцінка за шкалою Апгар 7/7 балів. До грудей прикладена на 2-у добу життя, але груди не взяла. Вскармливалась зцідженим молоком.
Психомоторне розвиток на 1-му році життя без відхилень від норми. З 5 років - на обліку у ортодонта за місцем проживання.
У віці 9 років була вперше оперована з приводу вродженої глаукоми в Московському науково-технічному комплексі мікрохірургії ока і потім взята під спостереження в НДІ очних хвороб ім. Гельмгольца, де, крім глаукоми і міопії високого ступеня, були виявлені кератоконус і підвивих кришталиків.
При обстеженні в клініці звертали на себе увагу астенічний статура дитини, дисгармонійний фізичний розвиток: довжина тіла 154 см (75-й центилей), маса - 34,5 кг (менше 3-го центіля), окружність грудної клітини - 62 см (10 й центилей). З мікроаномалій розвитку відзначені блакитні склери, широке перенісся, епікант, відстовбурчені вушні раковини, нижня губа. Поряд з цим виявлено гіпоплазія верхньої щелепи, відсутність верхніх різців і конічна форма нижніх зубів.
Обстеження інших внутрішніх органів за допомогою ехолокації і оцінки функціонального стану патологічних змін не виявило.
На електроенцефалограмі були зареєстровані помірні зміни, які характеризуються нерівномірністю параметрів корковою ритміки на негрубую резидуально-органічному фоні. Епілептичних феноменів не відзначено. Дівчинка консультувала психологом - психічний розвиток без відхилень від вікових нормативів.
Невропатологом виявлено зниження зіничних реакцій на світло і конвергенції очей, що швидше за все обумовлено складною очною патологією.
При рентгенологічному обстеженні виявлені гіпоплазія щелеп, більше верхньої, порушення кількості і порядку появи зубів. Турецьке сідло невеликих розмірів, неглибоке, спинка огрубляя нахилом вперед. Кістки кистей подовжені. При цьому кістковий вік відповідав паспортному. При дослідженні спектра амінокислот у крові та сечі змін не виявлено.
Таким чином, поєднання фенотипічних ознак: мікроаномаліі особи (гипертелоризм очей, широке перенісся, блакитні склери, нижня губа, відстовбурчені вушні раковини), вроджене недорозвинення верхньої щелепи з олігодонтіей, складна патологія очей (міопія високого ступеня, підвивих кришталиків, глаукома, кератоконус), а також наявність незвично широкого пупкового кільця дало підставу запідозрити синдром Рігер.