З ЗАПОВНЕННЯ ФОРМИ N 027-1 / У-12 "ЗВІТ МЕДИЧНОЇ КАРТИ СТАЦІОНАРНОГО (АМБУЛАТОРНОГО) пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями"
1. Виписка з медичної карти стаціонарного (амбулаторного) пацієнта зі злоякісним новоутворенням (далі - виписка) заповнюється лікуючим лікарем у всіх організаціях охорони здоров'я, які надають медичну допомогу, на кожного пацієнта зі злоякісним новоутворенням (включаючи новоутворення IN SITU), що проходив лікування (як стаціонарне, так і амбулаторне) в даній організації охорони здоров'я. Виписка на амбулаторного пацієнта заповнюється в разі проведення пацієнту спеціального (стаціонарзамещающего) лікування.
2. Виписка служить для динамічного спостереження за станом пацієнта зі злоякісним новоутворенням в онкологічних диспансерах (відділеннях, кабінетах), для повноти обліку новопосталих випадків злоякісного новоутворення та вивчення віддалених результатів лікування. Виписка є одним з основних документів для формування бази даних Білоруського канцер-регістру.
3. Виписка формується після закінчення курсу лікування в двох примірниках, один з яких направляється в центральну районну лікарню (в міську поліклініку) за місцем проживання пацієнта, а другий - в онкологічний диспансер за місцем проживання (проживання) пацієнта.
5. У пункті "Особистий номер пацієнта" записується особистий номер пацієнта з паспорта. Він повинен включати 14 символів. Знаки розміщені друкованими великими літерами.
8. N амбулаторної картки вказується тільки для організацій охорони здоров'я, що надають онкологічну допомогу. N історії хвороби зазначається в разі виписки пацієнта зі стаціонару.
9. У пункті "Діагноз" записується повний клінічний діагноз з точним зазначенням локалізації пухлини. Наприклад, "рак антрального відділу шлунка" замість "рак шлунка". У разі парного органу обов'язково повинна бути вказана Латеральність. Наприклад, "рак верхненаружного квадранта правої молочної залози". У разі наявності віддалених метастазів слід вказати орган, в якому виявлені метастази.
10. У пункті "TNM" записуються дані про стадії захворювання за системою TNM.
11. У пункті "Стадія" підкреслюються дані про стадії захворювання по вітчизняній класифікації.
12. У пункті "Дата встановлення діагнозу" в відведених позиціях записується дата встановлення діагнозу в наступному порядку: день (2 знака), місяць (2 знака), рік (4 знака). Як дата встановлення діагнозу вказується дата лікарської записи в медичній карті стаціонарного пацієнта (історії хвороби) або в амбулаторній карті пацієнта про встановлення діагнозу злоякісного новоутворення. Слід вказувати дату, коли у пацієнта був вперше встановлений діагноз даного злоякісного новоутворення.
13. Пункт "Організація охорони здоров'я, в якій виконано основний етап лікування" заповнюється у разі, якщо зазначений етап лікування проводився в іншій організації охорони здоров'я. Якщо зазначена інформація відсутня, в даному пункті виписки записується: "невідомо".
14. У пункті "Дані морфологічного дослідження" записується повний текст морфологічного висновку, наведений в історії хвороби, включаючи номер морфологічного дослідження, ступінь диференціювання, дату проведення.
15. Дати надходження і виписки зі стаціонару (початку і завершення лікування), а також дата проведення операції записуються в відведених позиціях в наступному порядку: день (2 знака), місяць (2 знака), рік (4 знака).
16. У пункті "Хірургічне лікування" крім дати проведення та опису операції необхідно також вказати її характер.
17. У пункті "Лікарське лікування" після найменування препарату можна вказати спосіб введення.
18. При проведенні декількох курсів променевого лікування в рамках однієї госпіталізації (наприклад, вплив на пухлину і зони метастазування) інформацію про другий і наступних курсах можна привести в пункті "Примітка" із зазначенням всіх необхідних параметрів (характер, тип, дози та ін.) .
19. У пункті "Інші види лікування" можна вказати інші види лікувальних впливів, наприклад, гіпертермію, гіперглікемію.
20. У пункті "Клінічна група при виписці (завершення лікування)" підкреслюється клінічна група, до якої пацієнт віднесений по завершенні лікування.
21. Наприкінці виписки розбірливо вказуються прізвище та ініціали лікаря, яка заповнила документ.
22. Термін зберігання виписки - п'ять років.
З ЗАПОВНЕННЯ ФОРМИ N 090 / У-12 "ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО вперше встановленим (скасованих) випадків злоякісних новоутворень"
1. Повідомлення про вперше встановленому разі злоякісного новоутворення (далі - повідомлення) складається всіма лікарями-фахівцями в організаціях охорони здоров'я, які надають медичну допомогу, на кожен випадок вперше в житті встановленого у пацієнта злоякісного новоутворення (включаючи новоутворення IN SITU), виявленого на будь-якому рівні лікувального і діагностичного процесу.
2. На пацієнтів із захворюваннями, підозрілими на рак (Ia клінічна група), і передпухлинними захворюваннями (Іб клінічна група) сповіщення не складаються.
3. Сповіщення складаються на всі випадки злоякісних новоутворень, виявлені у осіб, які постійно проживають (працюють) на території Республіки Білорусь, включаючи осіб без певного місця проживання.
4. Повідомлення про відміну злоякісного новоутворення складається на раніше зареєстрований випадок злоякісного новоутворення, який в подальшому не підтвердився (був скасований). Повідомлення про скасування є підставою для зняття пацієнта з обліку в онкологічному диспансері.
5. Повідомлення надсилається у триденний строк після встановлення (скасування) діагнозу в онкологічний диспансер за місцем постійного проживання пацієнта.
7. У пункті "Особистий номер" записується особистий номер пацієнта з паспорта. Він повинен включати 14 символів. Знаки розміщені друкованими великими літерами.
10. У пункті "Діагноз" записується повний клінічний діагноз з точним зазначенням локалізації пухлини. Наприклад, "рак антрального відділу шлунка" замість "рак шлунка". У разі парного органу обов'язково повинна бути вказана Латеральність. Наприклад, "рак верхненаружного квадранта правої молочної залози". У разі наявності віддалених метастазів слід вказати орган, в якому виявлені метастази.
При заповненні повідомлення на непідтверджений (скасований) випадок захворювання в графі слід записати: "діагноз злоякісного новоутворення не підтвердився", після чого вказати розгорнутий текст остаточного діагнозу.
11. У пункті "TNM" записуються дані про стадії захворювання за системою TNM.
12. У пункті "Стадія" підкреслюються дані про стадії захворювання по вітчизняній класифікації.
13. У пункті "Клінічна група" підкреслюється клінічна група, до якої пацієнт був віднесений після встановлення у нього діагнозу злоякісного новоутворення (при скасуванні діагнозу не заповнюється).
14. У пункті "Дата встановлення (скасування) діагнозу" в відведених позиціях записується дата в наступному порядку: день (2 знака), місяць (2 знака), рік (4 знака). Як дата встановлення діагнозу вказується:
14.1. дата лікарської записи в медичній карті амбулаторного пацієнта (форма N 025 / о) або в медичній карті стаціонарного пацієнта (форма N 003 / о) про встановлення діагнозу злоякісного новоутворення;
14.2. дата смерті, якщо випадок злоякісного новоутворення виявлено як "випадкова знахідка" в результаті розтину патологоанатомом (судово-медичним експертом) або випадок зареєстрований за свідоцтвом про смерть за відсутності іншої інформації;
14.3. як дати скасування діагнозу вказується дата встановлення правильного діагнозу.
15. У пункті "Обставини виявлення захворювання" підкреслюється необхідне значення (при скасуванні діагнозу не заповнюється).
16. У пункті "Метод підтвердження діагнозу" підкреслюється необхідне значення.
17. У пункті "Дані морфологічного дослідження" записується повний текст морфологічного висновку, наведений в медичній карті амбулаторного пацієнта (історії хвороби), включаючи номер морфологічного дослідження, ступінь диференціювання, дату проведення.
18. У разі потреби в повідомленні вказується організація охорони здоров'я, куди пацієнт направлений для додаткового обстеження або лікування. У повідомленнях на пацієнтів, які не підлягають госпіталізації, вказується відповідна причина (наявність загальних протипоказань, відмова від лікування, інші причини).
19. У кінці повідомлення розбірливо вказуються дата заповнення повідомлення, а також прізвище та ініціали лікаря-фахівця, яка заповнила повідомлення.
20. Термін зберігання сповіщення - п'ять років.
З ЗАПОВНЕННЯ ФОРМИ N 030 / У-12-ОНКО "Контрольна КАРТА диспансерного спостереження (ОНКО)"
1. Контрольна карта диспансерного спостереження (онко) (далі - контрольна карта) застосовується для обліку онкологічних пацієнтів і диспансерного спостереження за ними, складання звітів про пацієнтів із злоякісними новоутвореннями в онкологічних кабінетах територіальних медичних об'єднань (міських поліклінік). Крім того, контрольна карта служить для обліку пацієнтів із захворюваннями, підозрілими на злоякісні (клінічна група Ia), а також передпухлинними захворюваннями (клінічна група Іб).
2. Контрольна карта заповнюється на підставі наступних медичних документів: медичної карти амбулаторного пацієнта (форма N 025 / о), виписки з медичної карти стаціонарного пацієнта (форма N 027-1 / о-12), консультативного висновку організації охорони здоров'я онкологічного профілю.
6. У пункті "Діагноз" записується повний клінічний діагноз з точним зазначенням локалізації пухлини. Наприклад, "рак антрального відділу шлунка" замість "рак шлунка". У разі парного органу обов'язково повинна бути вказана Латеральність. Наприклад, "рак верхненаружного квадранта правої молочної залози". У разі наявності віддалених метастазів слід вказати орган, в якому виявлені метастази.
7. У пункті "TNM" записуються дані про стадії захворювання за системою TNM.
8. У пункті "Стадія" підкреслюються дані про стадії захворювання по вітчизняній класифікації.
9. У пункті "Клінічна група" вказати клінічну групу пацієнта на момент заповнення. Надалі клінічна група може коригуватися у разі зміни.
10. У пункті "Обставини виявлення захворювання" підкреслюється необхідне значення.
11. У пункті "Метод підтвердження діагнозу" підкреслюється необхідне значення.
12. У пункті "Дані морфологічного дослідження" записується повний текст морфологічного висновку, наведений в медичній карті амбулаторного пацієнта (виписки з історії хвороби).
13. У пункті "Дата встановлення діагнозу" в відведених позиціях записується дата встановлення діагнозу в наступному порядку: день (2 знака), місяць (2 знака), рік (4 знака). Як дата встановлення діагнозу вказується дата з медичного документа, на підставі якого заповнюється контрольна карта.
14. У пункті "Дата взяття на облік" в відведених позиціях записується дата взяття пацієнта на диспансерний облік в наступному порядку: день (2 знака), місяць (2 знака), рік (4 знака).
15. У пункті "Дата зняття з обліку" в відведених позиціях записується дата зняття пацієнта з диспансерного обліку (смерті) в наступному порядку: день (2 знака), місяць (2 знака), рік (4 знака).
16. У пункті "Причина зняття з диспансерного обліку" вказується інформація про причини зняття з обліку: закінчення встановленого терміну спостереження (для передпухлинних захворювань і базаліом шкіри), вибуття пацієнта із зони обслуговування організації охорони здоров'я, що надає медичну допомогу, непідтвердження діагнозу злоякісного новоутворення або передраковий захворювання, через якого пацієнт був поставлений на диспансерний облік, смерть пацієнта.
17. У пункті "Записи про зміну діагнозу, супутніх захворюваннях, ускладненнях" записується відповідна інформація, включаючи інформацію про виникнення у пацієнта нового злоякісного новоутворення.
18. У таблиці "Контроль відвідування" вказуються дати чергових контрольних оглядів, призначені лікарем-онкологом, а також дати явки пацієнта на контрольні огляди.
19. У таблиці "Лікувально-профілактичні заходи (госпіталізація, санаторно-курортне лікування, працевлаштування, переведення на інвалідність)" вказуються основні лікувально-профілактичні заходи.
20. У кінці контрольної карти вказуються (розбірливо) прізвище та ініціали лікаря-онколога.