Мукоцеле (піоцеле) лобової пазухи
Мукоцеле (піоцеле) лобової пазухи кістообразних розширення навколоносових пазух. Закриття вивідного отвору найчастіше обумовлено травмою, рідше пухлиною, високо розташованим викривленням носової перегородки.
В даний час, завдяки широкому застосуванню і більш досконалої техніки рентгенологічного дослідження, мукоцелє вже не є таким рідкісним захворюванням, яким воно вважалося раніше.
Якщо ми маємо справу з повільно розвиваються екзофталмом, а особливо зі зміщенням ока назовні або донизу назовні, то при відсутності безперечних вказівок на пухлину очниці слід зупинитися на діагнозі ураження придаткових порожнин носа навіть там, де немає ні відповідних скарг, ні позитивних даних ендоназального дослідження.
Механізм розвитку мукоцеле видається таким: закупорка гирла вивідної протоки придаточной порожнини веде до надмірного накопичення безперервно утворюється слизоподібною рідини незапального характеру. Настає момент, коли рідина, яка не поміщаючись в додатковій порожнині носа, починає тиснути на слизову оболонку і кісткові стінки порожнини. Скупчуються в пазусі вміст частіше буває слизовим, рідше гнійним.
Внаслідок постійного тиску збільшується в об'ємі рідини стінки орбіти, найчастіше верхня і внутрішня, починають атрофуватися, стоншується і частково розсмоктуватися. Мукоцеле, не зустрічаючи опору з боку кісткової стінки пазухи внаслідок її стоншування і поширюючись в сторону орбіти, захоплює за собою стала піддатливою кісткову стінку пазухи і отдавлівает її до очниці.
Порожнина пазухи розтягується і може вміщати до 300 і більше кубічних сантиметрів рідини, причому розширення йде не тільки в сторону орбіти. Ті ж процеси стоншування і розсмоктування кісткової речовини відзначаються і з боку інших стінок пазухи, наприклад, при мукоцеле лобової пазухи - задній і навіть передньої стінки. Однак особливо виражені ці процеси на очній стінці пазухи.
Механічний тиск мукоцеле на вміст орбіти, в першу чергу на очне яблуко, викликає ті зовнішні прояви хвороби, які призводять хворого перш за все до окуліста.
Поряд з атрофією і руйнуванням кісткових стінок в області периоста, що покриває орбітальну поверхню стінки придаточной порожнини, спостерігається підвищення костеобразовательная діяльності периоста - продуктивні процеси. Це враховується в клініці як один з опорних пунктів діагностики: "кістковий віночок", "остеофіти" по краях дефекту в стінці орбіти.
Капсула мукоцелє формується з запаленої слизової оболонки придаткових порожнини, перетворюється в замкнуте мішок.
Вміст кісти складається з світлої, сірувато-жовтої опалесцирующей або бурштинової, тягучою, без запаху слизу - mucus; іноді виявляється густа білкова маса у вигляді ніжного холодцю. Жовта, коричнева, кавово-шоколадна забарвлення слизу пояснюється наявністю змінених кров'яних пігментів.
У хімічний склад слизу входить муцин, холестерин і жир. Мікроскопічне дослідження вказує на наявність клітин плоского і миготливого епітелію, лейкоцитів (нейтрофіли), а при фарбуванні за Грамом і Гимза виявляється картина розпаду гнійних тілець. При бактеріологічному дослідженні слиз виявляється майже завжди стерильною.
Симптоми. течія. Місцем розвитку мукоцеле зазвичай є лобова пазуха; значно рідше кіста виникає в гратчастому лабіринті. Почавшись в лобовій пазусі або в гратчастому лабіринті, мукоцелє рідко обмежується однією пазухою. У міру стоншування і розсмоктування кісткових стінок вона поширюється на іншу, поруч розташовану пазуху, наприклад, з лобової пазухи на гратчастий лабіринт, а при первинному вогнищі в лабіринті - на лобову або на основну пазуху, рідше на обидві пазухи одночасно.
Тому в клінічно виражених випадках на операційному столі зазвичай виявляють мукоцеле, що займає дві або навіть три пазухи.
У більшості випадків гроновидні розтягування придаткових пазух носа спостерігаються у хворих у віці від 11 до 20 років і порівняно рідко зустрічаються в більш молодому - до 10 років або в літньому віці - 50-60 років.
Протікає захворювання повільно - роками, іноді десятиліттями. Травма може бути безпосередньою причиною виникнення мукоцелє або може прискорити протягом вже існуючого процесу.
Поки кіста не вийшла за межі придаточной порожнини, вона протікає безсимптомно; навіть в клінічно виражених випадках, при відсутності таких ускладнень, як перехід в піоцеле, запальні явища в області кісти і по периферії її зазвичай відсутні. Клінічні симптоми мукоцелє з'являються ще до того, як під тиском надмірно розрослася кісти резорбируются кісткові стінки придаточной порожнини.
Захворювання спочатку протікає безсимптомно; в деяких випадках відзначається прогресуюча головний біль переважно в області чола.
Іноді при отдавліваніі кісти в сторону придаточной порожнини вдається зменшити її розміри, що говорить про існування кісткового дефекту в орбітальній стінці пазухи і про килоподібну випинанні мукоцелє через цей дефект. Нерідко при ретельному промацує вдається виявити краю дефекту у вигляді кісткового валика, "кісткового віночка" або окремих кісткових виступів, остеофитов, наявність яких є цінним діагностичним ознакою мукоцеле.
У міру збільшення розмірів мукоцеле і значного руйнування орбітальної стінки пазухи килоподібну випинання стає цілком помітним при огляді, а при тому, що промацує визначається флуктуація.
Руйнування кісткових стінок орбіти і механічний тиск мукоцеле на вміст очниці позначаються в першу чергу на положенні очного яблука. У цих випадках кидається в очі випинання очного яблука і зміщення його в ту чи іншу сторону, залежно від того, яка з пазух вражена.
При ураженні лобової пазухи очне яблуко зміщується вниз і зовні, при мукоцеле гратчастої пазухи - вперед і назовні, а при ураженні основної пазухи - вперед. Потім розвиваються сльозотеча, атрофія диска зорового нерва, іноді виразка рогівки.
Спостерігалося обмеження рухливості очного яблука обумовлено або чисто механічними моментами, як безпосередній тиск кісти на очне яблуко, або ураженнями нервово-м'язового апарату в результаті здавлення нервових гілок, іннервують очне яблуко або повіки.
У літературі описані випадки птозу верхньої повіки, викликаного тиском мукоцеле на окоруховий нерв, випадки порушення реакції зіниці на світло і конвергенцію, що стоїть в зв'язку зі здавленням циліарного вузла та ін.
До числа виключно рідкісних ускладнень відносяться: набряк повік і лоба в результаті здавлення відвідних вен очниці, кератити, флегмони і абсцеси орбіти, а також звуження поля зору і диплопія.
При мукоцеле преломляющие середовища і зорова функція в переважній кількості випадків не змінені; навіть там, де є зниження гостроти зору, воно обумовлено аномалією рефракції, а не мукоцелє.
Екзофталм є в більшості випадків мукоцеле лобової порожнини, єдиним проявом хвороби в тому періоді, коли хворий звертається за допомогою.
Акад. М. І. Авербах вказав основні клінічні симптоми, знайомство з якими полегшує діагностування мукоцеле.
- Перше, що змушує думати про мукоцеле, - це витрішкуватість; з опитування хворого завжди вдається з'ясувати, що процес розвивається повільно, роками.
- Друге. Якщо є екзофталм, який відзначається більш ніж у половини всіх хворих, йому майже завжди супроводжує зміщення очного яблука, найчастіше донизу і донизу - назовні. Обмеження рухливості зустрічається при цьому рідше.
- Третє. У більшості випадків можна виявити випинання, нерідко флюктуірующее, у верхньо-внутрішнього або внутрішнього кута орбіти. При пальпації відчувається еластичне, кісткової консистенції перешкоду; іноді при тиску чується крепітація або пергаментний хрускіт.
- Четверте. Як правило, відсутні будь-які запальні явища в області м'яких тканин орбіти і шкіри століття.
- П'яте. В окремих випадках вдається вправити пухлину в напрямку до придаточной порожнини через кістковий дефект в стінці орбіти, а по краях його промацати потовщення кістки.
Ринологічного дослідження рідко дає можливість виявити пузиреобразное потовщення переднього кінця середньої раковини, що дозволило б говорити про наявність мукоцеле гратчастого лабіринту, що розвивається в напрямку до носової порожнини. У більшості випадків мукоцеле при огляді порожнини носа або нічим себе не проявляє, або виявлені зміни полягають в нехарактерною для мукоцеле гіпертрофії середньої раковини носа або полипозном її переродження.
З діагностичною метою застосовують діафаноскопію, рентгенографію.
Вирішальним фактором, особливо при слабо виражених клінічних ознаках, є рентгенологічний метод дослідження, за допомогою якого вдається в більшості випадків не тільки встановити наявність мукоцеле і її розміри, але і виявити характер змін в кісткових стінках, що відокремлюють пазухи від очниці.
Рентгенологічне дослідження необхідно проводити в двох перпендикулярних проекціях: в сагітальній і бічний.
Рентгенологічний діагноз мукоцеле лобової пазухи при виражених формах не представляє особливих труднощів. Зазвичай виявляється розширення пазухи і випинання дна її в порожнину очниці, яке обумовлено двома моментами: тиском вмісту кісти на дно (на верхню стінку очниці) і тонкістю цієї стінки.
Лікування хірургічне. Результати оперативного лікування мукоцеле цілком задовольнив редньо як в сенсі ліквідації всіх патологічних сім-птом (очей зазвичай стає на місце, зникає диплопія і дакріоцистит, відновлюються нормальні руху очного яблука), так і в косметичному відношенні.