Хвороба Паркінсона (БП) - хронічне, неухильно прогресуюче захворювання центральної нервової системи.
Хвороба Паркінсона (БП) - хронічне, неухильно прогресуюче захворювання центральної нервової системи з дегенерацією нігростріарних нейронів і порушенням функції базальних гангліїв. Вона відноситься до одних з найбільш частих нейродегенеративних захворювань, які стоять на третьому місці серед причин смертності після серцево-судинних і онкологічних захворювань.
Паркінсонізм відомий давно, перші повідомлення про лікування схожих розладів були зроблені 1000-2500 років до н.е.
В даний час в класифікації паркінсонізму виділяють:
I. Хвороба Паркінсона (вона становить близько 70-80% усіх випадків).
II. Вторинний (симптоматичний) паркінсонізм (близько 15%) включає наступні варіанти: лікарський, токсичний, постгіпоксіческій, енцефалітіческую, травматичний, при об'ємних процесах, при гідроцефалії, судинний.
III. Паркінсонізм при різних дегенеративних захворюваннях з ураженням екстрапірамідної системи ( «паркінсонізм-плюс», близько 10%): мультисистемні атрофії (стріатонігральная дегенерація, оливопонтоцеребеллярная дегенерація), прогресуючий над'ядерний параліч (хвороба Стіла-Річардсона-Ольшевського), кортікобазальная дегенерація, деменція з тільцями Леві , паркінсонізм-БАС-деменція, хвороба Вільсона-Коновалова, хвороба Гентінгтона (ювенільний варіант Вестфаля), хвороба Фара (ідіопатична кальцифікація базальних гангліїв), хвороба Альцгеймера еймера, інші.
Основний нозологічною формою паркінсонізму є хвороба Паркінсона.
Поширеність БП у всьому світі складає приблизно 1%.
Етіологія БП невідома. В основі її патогенезу лежить дегенерація так званих дофамінергічних нейронів. БП носить переважно спорадичний характер, проте при наявності БП у найближчих родичів ризик її розвитку зростає.
Клінічні прояви БП виникають при зменшенні кількості дофаміну в хвостатому ядрі і шкаралупі не менше ніж на 70%. Симптоми БП розвиваються поступово, залучаючи спершу кінцівки на одній стороні. Для клінічної картини БП характерне поєднання гіпокінезії, ригідності, тремору спокою, і постуральних порушень.
Гіпокінезія проявляється зниженням рухової активності, сповільненість рухів, зменшенням амплітуди дій.
Тремор спокою в класичних випадках починається з дистальних відділів верхньої або нижньої кінцівки і нагадує руху рук «за рахунку монет або скочування пігулок». Надалі в тремор втягується гомолатеральной кінцівку, нижня щелепа, протилежні кінцівки. Іноді відзначається постуральне тремтіння рук.
Ригідність при БП проявляється пластичним підвищенням м'язового тонусу, часто - з феноменом «зубчастого колеса», наростаючим в процесі дослідження.
Постуральная нестійкість, що виникає на розгорнутих стадіях БП, характеризується нестійкістю при поворотах, похитування при ходьбі, падіннями. Надалі хворі змушені використовувати опорні пристосування.
Крім рухових порушень, при БП частини розвиваються недвігательние прояви: нервово-психічні розлади; порушення сну; вегетативні порушення; чутливі порушення.
Залежно від переважання того чи іншого симптому в клінічній картині БП прийнято виділяти такі клінічні форми захворювання: дрожательную, акінетичному, а також змішані форми - акінетіко-ригидную і ригидно-дрожательную.
Виділяють п'ять ступенів тяжкості БП (стадії хвороби по Хен і Яру):
1-я стадія - односторонні симптоми паркінсонізму;
2-я стадія - двосторонні симптоми паркінсонізму без постуральних порушень;
3-тя стадія - приєднується помірна постуральная нестійкість;
4-я стадія - значне обмеження рухової активності, падіння, але при цьому ще зберігається можливість самостійно пересуватися;
5-я стадія - хворий прикутий до ліжка або інвалідного крісла.
На пізніх стадіях БП клінічна картина видозмінюється, з'являються додаткові моторні (рухові флуктуації, лікарські дискінезії, порушення ходьби, падіння, застигання і акінетичному кризи) і немоторні (вегетативні, когнітивні, нейропсихічного) синдроми.
У хворих можуть виникати тривалі періоди декомпенсації - від декількох днів до декількох тижнів, а також акінетичному кризи - важкі епізоди акинезії, що супроводжуються дисфагією, вегетативними порушеннями, гіпертермією, олігурією, сплутаністю свідомості. Причинами цього можуть бути: порушення схеми прийому протипаркінсонічних засобів, їх повне скасування ( «лікарські канікули»); прийом препаратів, що блокують ДА-рецептори (перш за все нейролептики); загострення супутніх соматичних захворювань, стрес; операції, травми, дегідратація організму.
Діагностувати БП з упевненістю можна тільки за допомогою аутопсії. Клінічна діагностика синдрому паркінсонізму вимагає обов'язкової наявності гіпокінезії і не менше одного з трьох основних симптомів паркінсонізму: тремору спокою, ригідності і постуральної нестійкості.
Проведення МРТ головного мозку є обов'язковим при наявності у хворого синдрому паркінсонізму. Дане дослідження перш за все необхідно для диференціювання ідіопатичної хвороби Паркінсона і вторинного паркінсонізму, а також «паркінсонізму-плюс».
Фармакотерапія при БП спрямована на нормалізацію біохімічного дисбалансу і вимагає постійного прийому лікарських засобів, так як при припиненні лікування симптоми БП повертаються до вихідного рівня.
На ранній стадії лікування БП полягає в призначенні монотерапії з подальшим переходом на комбіноване лікування.
На ранніх стадіях захворювання загальноприйнятим є призначення хворим у віці до 70 років агоністів ДА-рецепторів та інгібіторів МАО-В у вигляді монотерапії або поєднання.
У пацієнтів старше 70 років, коли очікувана тривалість життя хворого менше, а також є когнітивні порушення, терапію можна відразу починати з ДОФА-вмісних препаратів у мінімальній ефективній дозі, яку підбирають поступово.
Холинолитики (циклодола, Акінетон) призначаються переважно на ранній стадії БП - у вигляді монотерапії або в комбінації з іншими протипаркінсонічними засобами; вони переважно впливають на тремор спокою.
В даний час їх призначають лише молодим пацієнтам, з вираженим тремором спокою і зберіганню когнітивними функціями. Висока частота побічних ефектів і низька ефективність у порівнянні з іншими групами суттєво обмежують їх застосування.
Препарати амантадина (Мідантан, ПК-Мерц).
Амантадини можуть призначатися як при початковій стадії у вигляді монотерапії, так і в комбінації з іншими протипаркінсонічними засобами на пізніх стадіях БП. Препарати ефективні і для зменшення ступеня вираженості дискинезий, викликаних прийомом леводопи. Інфузійна форма амантадина сульфату (ПК-Мерц) застосовується при лікуванні декомпенсації і акінетіческіх кризів при БП.
Агоністи дофамінових рецепторів мають здатність безпосередньо стимулювати ТАК рецептори в головному мозку. Неерголіновие агоністи ДА-рецепторів (Проноран, МІРАПЕКС, Реквіп Модутаб, Ньюпро) широко застосовуються на всіх стадіях БП. Крім контролю рухових порушень, у них виявлено антидепресивний ефект, що дуже важливо, так як частота депресивного синдрому при ХП досить висока.
Монотерапія АДАР на ранніх стадіях захворювання дозволяє відстрочити призначення препаратів леводопи, а також розвиток моторних флуктуацій і лікарських дискінезій.
Інгібітори МАО типу В (Разагілін). Призначення препаратів цієї групи призводить до збільшення кількості дофаміну в нейронах. Також передбачається наявність у них нейропротекторного дії. Можуть призначатися на ранніх стадіях у вигляді монотерапії, а також у комбінації з леводопою.
Інгібітори КОМТ. Інгібітори КОМТ збільшують біодоступність леводопи, зменшуючи рівень її неактивних метаболітів.
Інгібітори КОМТ периферичної дії не проходять гематоенцефалічний бар'єр і перешкоджають метилированию леводопи в шлунково-кишковому тракті і кровоносній руслі. Завдяки цьому вони зберігають концентрацію леводопи на певному рівні. До таких препаратів відноситься ентакапон.
Комбінація ентакапону з препаратами леводопи дозволяє знизити добову дозу ДОФА-яке містить препарату на 15-30%.
Він призначається тільки в комбінації з препаратами леводопи (Сталево), так як при призначенні у вигляді монотерапії самостійним протипаркінсонічну ефекту не має.
Препарати леводопи (Мадопар, НАКом, Тремонорм, Тідомет-форте, Дуеллін, Сіндопа). Дофамін не проходить гематоенцефалічний бар'єр, тому в якості лікарського препарату був запропонований метаболічний попередник дофаміну - леводопа, яка проходить через гематоенцефалічний бар'єр і в головному мозку метаболізується в дофамін. На сьогоднішній день препарати леводопи є найбільш ефективними лікарськими засобами, «золотим стандартом», застосовуються для лікування БП. Однак вони не зупиняють прогресування БП. Більш того, в середньому після 5 років застосування ДОФА-містять засобів у хворих БП знижується їх ефект, з'являються рухові флуктуації та лікарські дискінезії.
Строки призначення терапії препаратами леводопи залежать від ступеня вираженості і темпу прогресування захворювання, професійної діяльності хворого, сімейно-побутового статусу. В цілому призначати препарати цієї групи необхідно, коли є виражені рухові порушення, які не вдається купірувати іншими антипаркінсонічними засобами.
Нейрохірургічне лікування.
Зниження ефективності фармакотерапії, поява моторних флуктуацій і лікарських дискінезій є показанням до застосування нейрохірургічного лікування, яке протягом останніх двох десятиліть міцно зайняло своє місце в алгоритмі ведення пацієнтів з БП.
В даний час використовуються три типи нейрохірургічних втручань при БП: стереотаксичні деструктивні методи (вентролатеральная таламотомія, паллідотомія, субталамотомія і їх комбінація), стимуляційні методи (імплантація електродів в підкіркові структури з подальшою їх хронічної електростимуляцією) і внутрішньомозкова трансплантація дофамінергічних нейронів мезенцефалона ембріона людини, ефективність якої продовжує вивчатися.
Найбільш сучасний метод хірургічного лікування БП - глибока електростимуляція мозку. Процедура ПММ складається в імплантації електродів з 4 контактами в зони-мішені в межах підкіркових утворень головного мозку; електроди з'єднуються з імплантованого під шкіру стимулятором, що подає високочастотні електричні імпульси в стимульоване ядро.