Визначення та загальні відомості [ред]
Симпатична нервова система може стати джерелом росту трьох видів пухлин: нейробластоми, гангліоневроми і феохромоцитоми. Тип і ступінь злоякісності виникла пухлини залежать від шляху диференціювання примітивної клітини неврального гребінця, що дала початок злоякісного росту, і від етапу, на якому її застав "сигнал" пухлинної трансформації.
Нейробластома - вроджена пухлина, яка розвивається з ембріональних нейробластов симпатичної нервової системи.
Захворюваність нейробластомою становить 6-8 чоловік на 1 млн дитячого населення в рік, або 10 випадків на 1 млн живонароджених. При аутопсії дітей, померлих від інших причин до 3-місячного віку, нейробластоми виявляють в 1 випадку на 259 розтинів.
Типовий вік маніфестації захворювання - близько 2 років, хоча пухлина може бути діагностована починаючи з періоду новонародженості. В 2/3 випадків нейробластом діагностують до 5-річного віку.
Як і для інших вроджених пухлин, для нейробластоми характерне поєднання з вадами розвитку. При цьому пухлини можливі хромосомні аномалії - анеуплоїдія пухлинної ДНК і ампліфікація онкогена N-myc в клітинах пухлини. Анеуплоїдія пухлинної ДНК пов'язана з відносно сприятливим прогнозом, особливо в молодшій віковій групі, в той час як ампліфікація N-myc вказує на поганий прогноз у всіх вікових групах.
Гістологічний маркер пухлини - виявлення типових "розеток", утворених злоякісними клітинами.
Виділяють п'ять ступенів злоякісності пухлин, що виходять з нервової тканини - чотири злоякісних і одну доброякісну.
Злоякісні форми нейрогенних пухлин (в порядку убування клітинного атипизма):
Етіологія і патогенез [ред]
Клінічні прояви [ред]
Найбільш вживаним в даний час вважають стадирование нейробластоми по системі INSS.
• Стадія 1 - локалізована пухлина, макроскопически видалена повністю, без або з виявленням пухлинних клітин по лінії резекції. Виявлені іпсилатеральний лімфатичні вузли мікроскопічно не уражені. Безпосередньо прилеглі до пухлини лімфатичні вузли, віддалені разом з первинною пухлиною, можуть бути вражені злоякісними клітинами.
• Стадія 2А - локалізована пухлина, макроскопически видалена не повністю. Іпсилатеральний лімфатичні вузли, які не прилеглі безпосередньо до пухлини, мікроскопічно не уражені злоякісними клітинами.
• Стадія 2В - локалізована пухлина з або без макроскопічно повного видалення. Іпсилатеральний лімфатичні вузли, які не прилеглі безпосереднім-ного до пухлини, мікроскопічно вражені злоякісними клітинами. Збільшені контралатеральні лімфатичні вузли мікроскопічно не уражені пухлиною.
- видаляються первинна пухлина, що переходить через середню лінію Середню лінію визначають по хребетного стовпа. Пухлини, що виникають на одній стороні і визначаються як перетинають середню лінію, повинні проростати на протилежну сторону, огинаючи хребетний стовп.
- локалізована первинна пухлина, що не переходить через середню лінію, але при ураженні пухлиною контралатеральних лімфатичних вузлів;
- пухлина, що розташовується по середній лінії і білатерально проростає в тканини (не видаляється), або з ураженням пухлиною лімфатичних вузлів.
• Стадія 4 - будь-яка первинна пухлина з дисемінацією в віддалені лімфатичні вузли, кістки, кістковий мозок, печінка, шкіру і / або інші органи, за винятком випадків, які підпадають під визначення стадії 4S.
• Стадія 4S - локалізована первинна пухлина (як визначено для стадій 1, 2А, 2В) з дисемінацією, обмеженою шкірою, печінкою і / або кістковим мозком. Дану стадію встановлюють тільки дітям до 1 року, при цьому частка злоякісних клітин в аспіраті кісткового мозку не повинна перевищувати 10% всіх клітинних елементів. Більш масивне ураження оцінюють як стадію 4. Результати MIBG-сцинтиграфії повинні бути негативні у хворих з виявленими метастазами в кістковий мозок.
Нейробластома - пухлина, що синтезує гормони, здатна до секреції катехоламінів - адреналіну, норадреналіну і дофаміну, а також їх метаболітів - ванілінміндальной (VMA) і гомованіліновой (HVA) кислот. У 95% випадків гормональна активність нейробластоми тим більше, чим вище ступінь її злоякісності. Ефекти екскретіруемих гормонів викликають специфічні клінічні симптоми нейробластоми - кризи підвищення артеріального тиску, діарею, пітливість, емоційну лабільність, періодичний субфебрилітет і т.д.
Нейробластома розвивається в місцях локалізації гангліїв симпатичної нервової системи, розташованих по обидві сторони хребта вздовж осі тіла і з мозкового шару надниркових залоз, при цьому локалізація нейробластоми в надниркових залозах відображає спільність ембріогенезу клітин гангліїв симпатичної нервової системи і хромаффіноцітов мозкового шару надниркових залоз.
Для нейробластоми характерні гематогенний (в легені, кістковий мозок, кістки, печінку, інші органи та тканини) і лімфогенний шляхи метастазування. При локалізації в задньому середостінні і заочеревинному просторі в частині випадків відбувається проростання пухлини через міжхребцеві отвори в хребетний канал, що призводить до компресії спинного мозку з розвитком парезу кінцівок і порушення функцій тазових органів. Іноді параліч буває першою ознакою захворювання. У ряді випадків розвиваються торакоабдомінальної пухлини - з паравертебральним проростанням нейробластоми з заочеревинного простору-ства в середостіння або навпаки.
Клінічна картина нейробластоми залежить від локалізації і поширеності пухлини, ступеня її злоякісності і пухлинної інтоксикації.
Злоякісне новоутворення периферичних нервів і вегетативної нервової системи неуточненої локалізації: Діагностика [ред]
В основі діагностики нейробластоми лежить морфологічна верифікація діагнозу. Попереднє її консервативне обстеження будується з наступних етапів.
• Діагностика первинного вогнища пухлини (УЗД, рентгенографія, РКТ і МРТ області поразки, екскреторна урографія).
• Діагностика можливих метастазів: РКТ органів грудної клітини, дослідження мієлограми, радіоізотопне дослідження скелета, сцинтиграфія з метілйодбензілгуанідіном (MIBG), УЗД черевної порожнини, заочеревинного простору, інших областей можливих локалізацій метастазів.
Диференціальний діагноз [ред]
При диференціальної діагностики нейробластоми заочеревинного простору слід звертати увагу на такі відрізняють її від нефробластоми ознаки, які виявляються при екскреторної урографії, як збереження контрастувало чашечно-мискової системи, відтискування нирки об'ємним утворенням, відтискування сечоводу пухлинних освітою, відсутність зв'язку з ним нирки і в частині випадків - видима межа між ниркою і пухлинних освітою.
Злоякісне новоутворення периферичних нервів і вегетативної нервової системи неуточненої локалізації: Лікування [ред]
Сучасне комплексне лікування нейробластоми включає хіміотерапію, променеву терапію на область первинної пухлини і метастазів і хірургічне видалення первинної пухлини і метастазів в разі їх резектабельності.
При маніфестації клінічної картини нейробластоми з неврологічних розладів (нижній млявий парапарез, порушення функцій тазових органів) необхідною є якнайшвидша декомпресія спинного мозку, оскільки через кілька тижнів після прояву неврологічних симптомів відбуваються незворотні зміни в спинному мозку, і відновлення втрачених нервових функцій виявляється неможливим. Існують дві різні стратегії щодо декомпресії спинного мозку. Одна з них передбачає якнайшвидше виконання ламінектомії з видаленням компонента пухлини з вертебрального каналу, при цьому на підставі гістологічного дослідження операційного матеріалу підтверджують діагноз нейробластоми. Недолік хірургічного методу декомпресії - ризик травматизації спинного мозку, нестабільності хребта, розвитку кіфосколіозу. Альтернативна стратегія полягає в біопсії / видаленні основного компонента пухлини і проведенні, при наявності морфологічного підтвердження діагнозу нейробластоми, курсу хіміотерапії з метою досягнення регресії інтравертебрального компонента пухлини і відновлення функцій нижніх кінцівок і тазових органів. При цьому, однак, декомпресія за допомогою хіміотерапії може виявитися неефективною в разі індивідуальної резистентності пухлини до цитостатиків.
При локалізації нейробластоми в області заднього верхнього середостіння виконують передньо- або задньобокову торакотомию, в разі локалізації в заочеревинному просторі - серединну лапаротомію з можливими додатковими розрізами. При локалізації пухлини в наднирнику в частині випадків більш зручним доступом буває поперечна лапаротомія. Нейробластом пресакральної області видаляють з промежинного або черевно-промежинна доступу.
При видаленні нейробластоми необхідно звертати увагу на "ніжки" пухлини - тяжі, що йдуть від неї в напрямку міжхребцевих отворів. "Ніжки" необхідно виділити і видалити якомога дистальніше від пухлини. Легеневі метастази нейробластоми при їх резектабельності видаляють з торакотоміческого або стернотоміческого доступу.
У випадках видаляються пухлин правильною тактикою, що забезпечує успішний результат, буде проведення радикальної химиолучевой терапії та виконання операції в обсязі субтотальної резекції або розширеної біопсії.
При нейробластомі поліхіміотерапію проводять з використанням таких хіміопрепаратів, як вінкристин. циклофосфамід. ифосфамид. цисплатин. карбоплатин. етопозид. доксорубіцин. дакарбазін. При рецидивах нейробластоми, метастазировании пухлини в кістки і кістковий мозок, наявності ампліфікації гена NMYC пацієнтам призначають високодозну хіміотерапію з трансплантацією кісткового мозку.
Прогноз при нейробластомі залежить від декількох факторів. Прогноз краще при більш зрілих морфологічних варіантах пухлини, у дітей молодше 2 років, при відсутності ампліфікації гена NMYC. Залежно від стадії найкращі результати спостерігають при локалізованих формах нейробластоми: при I стадії виживають 90% хворих, при II - 70%, при III - 50%. При IV стадії виживають поодинокі хворі. При III і IV стадіях хвороби кращий прогноз у дітей до 1 року. При стадії 4S виживаність перевищує 90%.
Профілактика [ред]
Інше [ред]
Злоякісна пухлина оболонок периферичних нервів
Синоніми: злоякісна неврилемома, злоякісна нейрофіброма, злоякісна шваннома, нейрофібросаркома, нейрогенна саркома
Визначення та загальні відомості
Злоякісна пухлина оболонок периферичних нервів (злоякісна шваннома) являє собою рідкісну і часто агресивну саркому м'яких тканин, що зустрічається на різних анатомічних ділянках тіла.
Точна поширеність і захворюваність злоякісної Шванноми невідомі. Повідомляється, що захворюваність в загальній популяції становить 1/100 000 чоловік. На частку злоякісної пухлини оболонок периферичних нервів доводиться від 5 до 10% всіх саркоми м'яких тканин. Співвідношення статей приблизно однакове. Повідомляється, що захворюваність серед пацієнтів з нейрофіброматозом 1-го типу становить приблизно від 5 до 10%.
Етіологія і патогенез
Етіологія злоякісної шванноми невідома. Ідентифіковані зміни генів включають втрату гена NF1 (17q11.2) і гена-супресора пухлини TP53 (17p13.1). Близько 10% пухлин викликані попереднім терапевтичним або екологічним радіаційним впливом.
Вік маніфестації злоякісної шванноми сильно варіюється, але більшість випадків відзначається у дорослих, зазвичай від 20 до 50 років. У більшості випадків пухлини виникають в основних нервових стовбурах, таких як сідничний нерв або плечове сплетіння і сакральне сплетіння. Пухлини сильно розрізняються за зовнішнім виглядом і зазвичай являють собою швидко збільшується пальпована масу, яка іноді буває болючою, з супутніми неврологічними дефіцитами, такими як корінцеві болі, парестезія і моторна слабкість. Пухлини від веретеновидной до кулястої форми, зазвичай добре обмежені і можуть бути від білого до жовтого кольору, м'якої або твердої консистенції. Пухлини найчастіше зустрічаються в тулуб, голові, шиї і проксимальних відділах кінцівок. Дуже рідкісні локалізації включають мозок, молочні залози, заднє середостіння, сечовий міхур, надниркові залози і шкіру. Пухлини часто агресивні і високозлоякісні, з тенденцією до рецидиву і до метастазування. Злоякісна пухлина оболонок периферичних нервів можуть виникати спорадично або у пацієнтів з нейрофіброматозом 1-го типу. Вони виникають або de novo, або з раніше існуючої нейрофіброми, або рідко шваноми.
Для остаточного діагнозу злоякісної шванноми потрібно гістопатологічного обстеження. Біопсія зазвичай показує, що злоякісна шваннома є інфільтративним новоутворенням з різним діапазоном морфології клітин (округлі або веретеновідние клітини), з клітинними пучками, які чергуються з міксоідная областями (мармуровий малюнок). Діагноз може бути складним, тому що немає конкретних імуногістохімічних або молекулярних маркерів злоякісної шванноми. Методи візуалізації використовують для визначення локалізації і расространенія пухлини.
Тотальна хірургічна резекція є основою лікування. Якщо видалення неможливо, можна використовувати висічення в поєднанні з високодозової променевою терапією. Місцева променева терапія може бути корисною, але, мабуть, мало впливає на довгострокову виживаність. Хіміотерапія зазвичай неефективна.
Прогноз в цілому поганою і залежить від розміру пухлини і успіху лікування. Менш сприятливий прогноз при великому розмірі пухлини, при нейрофіброматозі 1-го типу і локалізації на тулубі. Повідомляється, що частота рецидивів досягає 40% і приблизно дві третини випадків метастазують в легені і кістки. П'ятирічна виживаність становить від 26 до 60%, а 10-річна виживаність становить близько 45%.