МЕСТНОАНЕСТЕЗІРУЮЩІЕСРЕДСТВА
Хімічно МА - це ефіри або аміди бензойної і параамінобензойної кислот (іноді інших ароматичних кислот)
Характер зв'язку - амидная або ефірна визначає властивості цих речовин і їх долю в організмі.
пр. бензойної до-ти - кокаїн
пр. парааминобензойной к-ти - анестезин, новокаїн, дикаин
пр. ацетаніліду - лідокаїн, тримекаин, піромекаін, ультракаїн, мепівакаін
МА оборотно блокують генерацію і проведення нервових імпульсів.
Основна точка докладання - мембрана нервових клітин.
МА оборотно блокують проведення імпульсу по мембрані аксонів і ін. Збудливим мембран, які використовують Nа канали як головний генератор потенціалів дії.
Механізм дії місцевих анестетиків - блокада «бистропроводящіх» натрієвих каналів (в фазу збудження мембрани) за рахунок зв'язку з рецепторами всередині каналів.
Активація і інактивація мембранних каналів пояснюється конформаційними змінами структури мембран. Іони Са ++ регулюють ці процеси за рахунок взаємодії з рецепторами. Місцеві анестетики виступають як конкурентні антагоністи Са ++.
Заряд мембрани стабілізовано. Хвиля збудження наштовхується на цю ділянку, загасає, перестає генерувати збудження сусідніх ділянок мембрани. Порушується генерація потенціалу дії і проведення припиняється.
Місцеві анестетики є «стабілізаторами мембрани». Цей ефект характерний і для мембран міокарда, на ньому засноване противоаритмическое дію місцевих анестетиків.
Місцеві анестетики діють на всі волокна: чутливі, рухові, вегетативні. Спочатку діють на волокна маленького діаметру. Чутливість вимикається в наступному порядку: больова, смакова, температурна, тактильна.
Больова чутливість проводиться по безміеліновим і тонким мієлінових волокнах. Больова чутливість зникає першої, так як волокна, які проводять больову чутливість, мають маленький діаметр. Мієлінова оболонка є перешкодою для дії місцевих анестетиків (за винятком перехоплень Ранвье). Для припинення проведення по міелінізорованним волокнам необхідно, щоб блокада поширилася на 3 послідовних вузла (чим товще нерв, тим більше відстань між вузлами).
БУДОВА МОЛЕКУЛИ1МЕСТНОГО АНЕСТЕТИКА
У загальному вигляді молекула включає 3 функціональних фрагмента:
1) ароматична структура 2) проміжна група 3) аминогруппа.
Ароматична група липофильная, визначає здатність проникати через мембрани.
Проміжна група - амидная або ефірна. МА з ефірним зв'язком швидше руйнуються, тому що в організмі багато ферментів-естераз (кров, печінку, тканинні рідини).
Аміногрупа - гідрофільна, полярна. Визначає розчинність.
Припускають, що у взаємодії з мембраною беруть участь ароматична група і аминогруппа.
ПРОНИКНЕННЯ До нервові волокна
МА є слабкими підставами.
Для клінічного застосування у звичайних випадках випускаються у вигляді солей, тому що це покращує розчинність і підвищує стабільність розчинів.
У середовищах організму молекули МА існують або у вигляді іонізованої форми, або неионизированной.
Солі місцевих анестетиків (в ампулі) знаходяться в іонізованій формі (середовище кисле).
Щоб місцевий анестетик досяг нервових волокон, розташованих в м'яких тканинах, він переходить в неіонізовану ліпоідорастворімую форму, так як в тканинах середу слаболужна.
Рецептори для МА, з якими найбільш активно зв'язується іонізована форма, розташовані на внутрішній стороні клітинної мембрани. Однак, для трансмембранного перенесення необхідна неіонізовану форма.
Перш ніж місцевий анестетик вступить у взаємодію з рецептором на мембрані нервового волокна, він переходить в іонізірованнуюформу (в епіневрії).
У вогнищі запалення рН зрушено в кислу сторону, місцевий анестетик переходить в іонізовану форму, погано проникає до нервового волокна, тобто неефективний.
ВИДИ МІСЦЕВОЇ АНЕСТЕЗІЇ
Втрата слизовими оболонками або шкірою больової чутливості.
Використовувані концентрації - від 0,4% до 4%.
Лікарські форми - порошки, таблетки, мазі, супозиторії, розчини.
Застосування - офтальмологія, ларингологія, урологія, лікування опіків, виразок.
Препарати - анестезин, дикаин, лідокаїн, тримекаин, піромекаін, кокаїн.
Просочування тканин, особливо в областях проходження дрібних провідників,
слабким розчином місцевого анестетика.
Використовувані концентрації - 0,125-0,5% розчини.
Застосування - хірургічна практика (операції на кінцівках, органах тазу і живота).
Новокаїн 0,25% розчин до 500 мл; 0,5% розчин до 150 мл; потім до 1000 мл 0,25% розчину на кожну годину
Тримекаїн і лідокаїн: 0,25% розчин до 800 мл; 0,5% розчин до 400 мл на всю операцію.
Результат блокади анестетиком великого нервового стовбура.
Втрачається больова чутливість тканин, що іннервуються цим нервом.
Використовувані концентрації -1-2% розчини.
Застосування - стоматологія, загальна хірургія (обмежені втручання), терапія (невралгії).
Новокаїн і лідокаїн: 1% розчин до 100 мл, 2% розчин до 25 мл.
Різновид провідникової анестезії.
Здійснюється введенням анестетика в область входу задніх корінців в кілька сусідніх сегментів
спинного мозку. Тверда мозкова оболонка при цьому не проколюється.
Використовувані концентрації - ті ж, що і для провідникової анестезії.
Застосування - болі в післяопераційному періоді з порушенням динаміки легеневої вентиляції,
моторики шлунково-кишкового тракту, функцій тазових органів.
Препарати - ті ж, що і для провідникової анестезії. Обсяг розчину 10-12 мл.
Здійснюється введенням анестетика в субарахноїдальний простір.
Блокується передача збудження протягом декількох сегментів у всіх волокнах
Використовувані концентрації - 2-5% розчини.
Застосування - операції на кишечнику, органах таза, нижніх кінцівках.
Розчин анестетика вводять в губчасту речовину кістки, а вище місця ін'єкції накладають джгут.
Препарат розподіляється в тканинах кінцівки і настає повна анестезія.
Тривалість визначається терміном утримання джгута.
Застосування - ортопедія і травматологія.
Резорбтивної дії МІСЦЕВИХ АНЕСТЕТИКІВ
Абсорбція місцевих анестетиків з місця ведення залежить від декількох факторів:
При одній і тій же загальній дозі токсичність тим вище, чим більш концентрованим є застосовуваний розчин.
2) від місця введення
Аплікації МА на області з багатим кровопостачанням (слизова трахеї) призводять до дуже швидкої абсорбції і більш високого рівня препаратів у крові.
3) від зв'язування препарату з тканинами
4) від присутності вазоконстрикторов
Місцеві анестетики викликають місцеве розширення судин внаслідок блокади симпатичних волокон (крім кокаїну).
Для зменшення швидкості всмоктування і подовження ефекту анестетика в розчин додають судинозвужувальні речовини (мезатон, фетанол, адреналін) краплями! Перевищення концентрацій і кількостей судинозвужувальних призводить до серйозних ускладнень аж до летального результату. Побічні реакції судинозвужувальних: підйом артеріального тиску, тахікардія, болі в області серця, стійка ішемія тканини в місці ін'єкції з розвитком ішемічного некрозу.
1 мл 0,1% розчину адреналіну на 200 мл анестетика може викликати такі побічні реакції.
5) від фізико-хімічних властивостей препарату
При отруєнні дикаином пригнічення дихання і колапс розвиваються раптово. Це пов'язано з великою ліпоідотропностью дикаїну, кращим проникненням через гематоенцефалічний бар'єр і вираженим центральним дією.
Крім того, швидкість гідролізу дикаїну повільна.
Передозування при інфільтраційної анестезії проявляється збудливу дію, посиленням рухових рефлексів, блювоті, судомах. Ці явища виникають на тлі пригнічення дихання, сплутаність свідомості. У високих концентраціях МА можуть викликати судоми з наступною депресією ЦНС і смертю.
Дія на периферичну нервову систему
При аплікації занадто великих доз все МА можуть надавати токсичну дію на тканину нерва. Описані випадки залишкових рухових і чутливих порушень після спінальної анестезії.
Дія на серцево-судинну систему
Пов'язано з прямим ефектом на мембрани гладких м'язів міокарда та непрямим ефектом на вегетативні нервові волокна.
МА стабілізують мембрану міокарда, пригнічують аномальну пейсмеккерную активність. Мають протиаритмічними дією.
Всі МА (крім кокаїну) зменшують силу серцевих скорочень і викликають розширення артерій, що призводить до гіпотензії. Серцево-судинний колапс і смерть виникають тільки при використанні великих доз (але іноді і при застосуванні порівняно малих доз для інфільтраційної анестезії).
Ефірні МА метаболізуються до дериватів параамінобензойноїкислоти. Ці продукти викликають алергічні реакції. Аміди не метаболізується. і алергічні реакції на препарати цієї групи рідкісні.
Новокаїн у вигляді 0,25% розчину призначають внутрішньовенно крапельно постраждалим в стані шоку, щоб послабити патологічні рефлекси з интерорецепторов і стабілізувати кровообіг.
Новокаїн гнітюче діє на судинно-тканинні рецептори, знижує реактивність судинного і кардіального центрів.
Лідокаїн і тримекаин стабілізують мембрану міокарда. Вони застосовуються для лікування порушень серцевого ритму.
Порівняльна характеристика ПРЕПАРАТІВ
Застосовується тільки поверхнево. Анестезин не розчиняється. 5% -10% мазі і присипки - при захворюваннях шкіри, що супроводжуються сверблячкою, на ранові поверхні. Супозиторії (по 0,1 г препарату) - при захворюваннях прямої кишки (тріщини, геморой). Порошок, таблетки, «Альмагель А» - для знеболювання слизових оболонок при спазмах і болях у шлунку, підвищеній чутливості стравоходу.
Застосовується тільки поверхнево. Дикаїн високотоксичний. В очній практиці - при видаленні сторонніх тіл і оперативних втручаннях.
2-3 краплі 0,25-2% розчину.
Через 1-2 хвилини розвивається сильна анестезія.
Розчини, що містять понад 2% дикаина, можуть викликати пошкодження епітелію рогівки.
При необхідності тривалої анестезії випускаються очні плівки з дикаином.
В оториноларингологічній практиці - при оперативних втручаннях видалення поліпів, операція на середньому вусі.
У хірургічній практиці - для анестезії гортані при інтубації.
У зв'язку з швидким всмоктуванням дикаина слизовими оболонками дихальних шляхів - застосовувати з обережністю, стежачи за станом хворого. Дітям до 10 років анестезію дикаином не виробляють. У присутності лугу випадає в осад. Описано смертельні випадки при передозуванні.
Має велику широту терапевтичної дії. Крім місцевоанестезуючого дії при всмоктуванні надає резорбтивну дію: зменшує утворення ацетилхоліну, блокує вегетативні ганглії, зменшує спазми гладкої мускулатури, знижує збудливість м'яза серця і збудливість моторних зон кори головного мозку.
Термінальна анестезія - мало придатний, так як повільно проникає через неушкоджені слизові оболонки. Іноді використовують в оториноларингологічній практиці 10-20% розчини.
Інфільтраційна анестезія - 0,25-0,5% розчини - застосовується часто.
Спинномозкова анестезія - 5% розчин - застосовується часто.
Провідникова анестезія -1-2% розчин.
Перидуральна анестезія - 2% розчин.
Розчини новокаїну застосовуються також для лікування деяких захворювань внутрішньовенно і всередину.
Гіпертонічна хвороба, спазми кровоносних судин, фантомні болі, нейродерміт, іридоцикліт, спазми гладкої мускулатури кишечника (свічки).
Новокаїн застосовують для розчинення пеніциліну з метою подовження дії.
Надає антисульфаніламідну дію - при метаболізмі утворює ПАБК.
Сильне місцевоанестезуючу засіб.
Викликає всі види місцевої анестезії.
Порівняно з новокаїном діє швидше, сильніше, більш тривало.
У малих концентраціях (0,5%) за токсичністю не відрізняється від новокаїну,
зі збільшенням концентрації (1-2%) токсичність вище на 50%.
Концентрації ті ж, що і для новокаїну.
Не має антисульфаніламідну дії, так як не утворює ПАБК.
Поряд з місцевоанестезуючу активністю лідокаїн має виражену антиаритмічну дію за рахунок стабілізуючого дії на клітинні мембрани міокарда.
За структурою і властивостями близький до лідокаїну.
Викликає швидко наступаючу, глибоку, тривалу інфільтраційну, провідникову, перидуральную і спинномозкову анестезію. У концентраціях 2-5% викликає поверхневу анестезію (офтальмологія, оториноларингологія 2-8 крапель). Щодо мало токсичний. Немає дратівної дії.
За структурою близький до Тримекаїн. Застосовують для поверхневої анестезії. Офтальмологія - 0,5-1% розчин 3-6 крапель. Оториноларингологія -1-2% розчин 1-5 мл. Бронхографія - 2% розчин 10-15 мл.
Застосування обмежене - місцева анестезія кон'юнктиви, рогівки
Викликає звуження судин в області нанесення.
Надає виражений вплив на ЦНС.
При всмоктуванні викликає ейфорію, збудження, потім пригнічення центральної нервової системи.
Розвивається хвороблива пристрасть - кокаїнізм.
До кокаїну розвивається сильна психічна залежність (за новими даними - і фізична). Толерантність розвивається швидко, наркоман може приймати великі дози в порівнянні з терапевтичними. При його застосуванні можливі передозування, що призводять до смерті.
В даний час відомі два способи застосування кокаїну. 1-й. вдихання дози. 2-й. викурювання кристалів кокаїну-основи.
Кокаїн поставляється у вигляді гідрохлориду та вільного підстави (сгаск), отриманого шляхом обробки солі лугом і екстрагування неполярних розчинником.
При викурюванні кокаїну у вигляді вільного підстави діючий початок надходить в кров майже так само швидко, як і при внутрішньовенному введенні, тому ефекти сильніше, ніж при вдиханні через ніс. Внутрішньовенне введення використовується рідко в зв'язку з небезпекою передозування.
«Кокаїнові діти» - підвищення внутрішньоутробної захворюваності і смертності дітей у матерів-наркоманок.
Виражену судинозвужувальну дію кокаїну призводить до розвитку гострого гіпертензивного синдрому, що призводить до інфаркту міокарда та інсульту.
Передозування кокаїну зазвичай призводять до смерті, і жертви гинуть за лічені хвилини через аритмій, пригнічення дихання і судом.
Високоактивний препарат з вираженою МА активністю тривалої дії (3-7 годин), початок дії через 5-10 хвилин.
Застосовують 0,25-0,75% розчини (не більше 175 мг).
Більш кардіотоксічен, ніж інші МА
Чи не застосовується у дітей молодше 12 років.
Комбінований препарат. Склад: МА артикаин + адреналін. Артикаїн - амідний МА.
Зір - минуща сліпота, диплопія ССС - зниження артеріального тиску, тахі- або брадикардія. Алергічні реакції відносно рідко. Чи не вводиться внутрішньовенно! Максимально допустима доза для дорослих - 7 мг \ кг маси тіла.