II. 1. Засоби, що діють на периферичну нервову систему
В периферичної нервової системи розрізняють афферентную і еферентної її частини. Нервові волокна, які проводять збудження від органів і тканин до центральної нервової системи (ЦНС), називаються аферентні, а волокна, які проводять збудження від ДНС до органів і тканин - еферентних.
Речовини, що впливають на афферентную іннервацію
До афферентной іннервації відносяться чутливі нервові закінчення і чутливі нервові волокна. Чутливі нервові закінчення (чутливі рецептори) розташовані в органах і тканинах і здатні сприймати різного роду подразнення. Існують больові рецептори, температурні рецептори, рецептори дотику (тактильні), нюху, смаку.
Глава 5. Речовини, які пригнічують чутливі нервові закінчення або перешкоджають дії на них дратівливих коштів
До речовин, що знижують чутливість закінчень аферентних волокон, відносяться місцеві анестетики, а до речовин, що перешкоджають дії на них дратівливих коштів, в'яжучі та адсорбуючі засоби.
Місцеві анестетики - речовини, які здатні тимчасово, оборотно блокувати чутливі рецептори. В першу чергу блокуються больові рецептори, а потім - нюхові, смакові, температурні і тактильні.
Крім того, місцеві анестетики порушують проведення збудження по нервових волокнах. Перш за все порушується проведення по чутливих нервових волокнах. У більш високих концентраціях місцеві анестетики здатні блокувати і рухові волокна.
Механізм дії місцевих анестетиків зумовлений блокадою Na + -каналів в мембранах нервових волокон. У зв'язку з блокадою Na + -каналів порушуються процеси деполяризації мембрани нервових волокон, виникнення і поширення потенціалів дії.
Місця зв'язування місцевих анестетиків знаходяться в цитоплазматичної частини Na + -каналів. Місцеві анестетики - слабкі підстави. Неіонізовану (непротонірованная) частина молекул речовини проникає всередину нервових волокон і впливає на цитоплазматичну частину Na + -каналів. У кислому середовищі місцеві анестетики значно ионизируются і не проникають в нервові волокна. Тому в кислому середовищі, зокрема при запаленні тканин, дія місцевих анестетиків послаблюється.
За хімічною структурою місцеві анестетики представлені амидами або ефірами.
Аміди (лідокаїн, тримекаин, бупівакаїн, мепівакаін, артикаин, ропівакаїн) метаболізуються в печінці під впливом ізоензимів Р450 (оксидази змішаних функцій).
Ефіри (прокаїн, тетракаїн, кокаїн) гідролізуються холінестеразою плазми крові, і тому більш придатні в якості місцевих анестетиків у хворих із захворюваннями печінки.
Місцеві анестетики надають пригнічуючий вплив на скоротливість міокарда, розширюють кровоносні судини (пряма дія, пов'язане з блокадою Na + -каналів, а також чинять вплив на симпатичну іннервацію), знижують артеріальний тиск.
Виняток становить кокаїн, який підсилює і прискорює скорочення серця, звужує судини, підвищує артеріальний тиск.
При резорбтивном дії місцевих анестетиків може проявитися їх вплив на центральну нервову систему. У цьому випадку місцеві анестетики можуть викликати запаморочення, головний біль, нудоту, миготіння «мушок» перед очима, шум у вухах, сонливість, ейфорію, занепокоєння. У важких випадках можливі тремор, клонікотоніческіе судоми, падіння артеріального тиску, серцеві аритмії, пригнічення дихання, втрата свідомості. При судомах внутрішньовенно вводять діазепам, для підвищення артеріального тиску - ефедрин.
Найціннішим властивістю місцевих анестетиків є їх здатність блокувати больові рецептори і чутливі нервові волокна. У зв'язку з цим їх використовують для місцевого знеболювання (місцевої анестезії) при хірургічних операціях і хворобливих діагностичних маніпуляціях.
Види анестезіі.Поверхностная анестезія (термінальна, аплікаційна анестезія) - в основному анестезія слизових оболонок (очей, носа, носоглотки і т. Д.). При нанесенні анестетика на слизову оболонку вона втрачає чутливість, так як анестетик блокує чутливі нервові закінчення (термінали) в слизовій оболонці.
Поверхневу анестезію використовують в очній практиці (наприклад, при видаленні сторонніх часток з рогівки), в отоларингології (при операціях на слизовій оболонці носа, носоглотки), а також при інтубації, введення бронхоскопів, езофагоскопа і ін.
Місцеві анестетики застосовують у вигляді розчинів, мазей, кремів, гелів.
При нанесенні місцевих анестетиків на слизові оболонки можливе часткове всмоктування речовин і прояв їх резорбтивного токсичної дії. Для зменшення всмоктування анестетиків до їх розчинів додають судинозвужувальні речовини, наприклад адреналін (адреналін).
Попередження всмоктування анестетиків не тільки зменшує їх токсичність, але і подовжує їх дію.
В офтальмології для анестезії кон'юнктиви, рогівки (наприклад, при видаленні чужорідної частинки) застосовують розчини тетракаїну (0,3%), лідокаїну (2-4%), бумекаіна (0,5%).
Для анестезії слизової оболонки носа використовують розчини тетракаїну (0,5%), лідокаїну (2-4%), бумекаіна (1-2%).
Для анестезії слизової оболонки порожнини рота, носоглотки, гортані, дихальних шляхів, стравоходу, прямої кишки, сечовивідних шляхів, піхви застосовують розчини лідокаїну (2%) або бумекаіна (0,5-2%).
Провідникова анестезія (регіонарна анестезія). Якщо розчин місцевого анестетика ввести в тканину, навколишнє нерв, який містить чутливі волокна, то в місці введення анестетика відбувається блокада чутливих нервових волокон. У зв'язку з цим вся область, иннервируемая даними нервом, втрачає чутливість. Такий вид місцевого знеболювання носить назву провідникової анестезії (блокада нервових провідників).
Так як при цьому виді анестезії місцевий анестетик вводиться в тканини і частково потрапляє в загальний кровотік, можливо його резорбтивна дія. Тому для провідникової анестезії можна використовувати токсичні анестетики (наприклад, тетракаїн). Для зменшення всмоктування і подовження дії місцевих анестетиків до їх розчинів додають судинозвужувальні речовини (адреналін та ін.). Провідникову анестезію використовують для проведення хірургічних операцій на кінцівках, в стоматологічній практиці і т. П.
Для провідникової анестезії застосовують 1-2% розчини новокаїну, лідокаїну, тримекаина, а також розчини артикаина (2%), бупивакаина (0,25-0,5%).
Різновидом провідникової анестезії є епідуральна анестезія. Розчин анестетика вводять в епідуральний простір (між твердою мозковою оболонкою і внутрішньою поверхнею спинномозкового каналу). При цьому відбувається блокада чутливих волокон корінців спинномозкових нервів. Епідуральну анестезію використовують при операціях на нижніх кінцівках, органах малого таза. Зокрема, епідуральну анестезію застосовують при кесаревому розтині.
Для епідуральної анестезії використовують розчини лідокаїну (2%), тримекаина (2%), бупивакаина (0,5-0,75%), ропівакаіна (0,75%).
Субарахноїдальний анестезія (спінальна анестезія, спинномозкова анестезія). Розчин анестетика вводять в спинномозкову рідину на рівні поперекового відділу спинного мозку. При цьому відбувається блокада чутливих волокон, що надходять в попереково-крижовий відділ спинного мозку, і розвивається анестезія нижніх кінцівок і нижньої половини тулуба, включаючи і внутрішні органи. Субарахноїдальний анестезія використовується зазвичай при операціях на органах малого таза та нижніх кінцівках.
Для субарахноїдальної анестезії застосовують розчини лідокаїну (5%), тримекаина (5%), бупивакаина (0,5%).
Інфільтраційна анестезія. Розчин місцевого анестетика невисокою концентрації (0,25-0,5%), але в більших кількостях (200-500 мл) під тиском вводять в тканини: шкіру, підшкірну клітковину, м'язи, тканини внутрішніх органів. Відбувається «просочування» (інфільтрірованіе) тканин розчином анестетика. При цьому блокуються чутливі нервові закінчення і чутливі нервові волокна, які знаходяться в зоні дії анестетика.
Інфільтраційну анестезію використовують при хірургічних операціях, в тому числі при операціях на внутрішніх органах. Так само, як і для провідникової анестезії, для інфільтраційної анестезії можна використовувати токсичні анестетики, так як вони потрапляють в загальний кровотік і можуть надавати резорбтивна токсичну дію.
Розчиняють анестетики для інфільтраційної анестезії зазвичай в гипотоническом (0,6%) або ізотонічному (0,9%) розчинах натрію хлориду. Для зменшення всмоктування анестетиків і подовження їх дії до їх розчинів зазвичай додають адреналін (адреналін).
Для інфільтраційної анестезії використовують розчини новокаїну (0,25-0,5%), лідокаїну (0,5%), тримекаина (0,125-0,25%), бупивакаина (0,25%).
Зрозуміло, для провідникової, спинномозкової і інфільтраційної анестезії використовують тільки стерильні розчини анестетиків.
Для поверхневої анестезії застосовують кокаїн, тетракаїн, бензокаїн, проксіметакаін, оксибупрокаїн, бумекаін, мепівакаін.
Кокаїн (Cocaine) - алкалоїд чагарнику Erythroxylon Соса, що росте в Південній Америці, був першим местноанестезирующим засобом. Розчини кокаїну іноді застосовують для поверхневої анестезії. Однак в даний час кокаїн в значній мірі витіснений більш активними і менш токсичними анестетиками.
Кокаїн порушує зворотний нейрональний захоплення норадреналіну в норадренергических синапсах. Це веде до активації норадренергической передачі збудження. У дофаминергических синапсах кокаїн порушує зворотний нейрональний захоплення дофаміну. З стимуляцією дофамінергічних синапсів в ЦНС пов'язують ейфорію, викликану кокаїном.
Резорбтивна дія кокаїну проявляється в порушенні ЦНС. Здатність кокаїну порушувати ЦНС, підвищувати настрій, викликати відчуття бадьорості, припливу сил виявилася причиною зловживання цією речовиною. При систематичному прийомі кокаїну у людини виникає сильна потреба до повторного застосування препарату, тоді як при його відсутності з'являється відчуття втоми, розбитості, різко знижується настрій, тобто розвивається лікарська залежність (кокаїнізм).
Периферичну дію кокаїну проявляється активацією впливів симпатичної (норадренергической) іннервації: підвищуються частота і сила скорочень серця; звужуються кровоносні судини; підвищується артеріальний тиск. У великих дозах кокаїн викликає тремор, судоми, Гіперпірексія; збудливу дію змінюється пригніченням ЦНС (смерть при отруєнні кокаїном настає внаслідок паралічу дихального центру).
Тетракаїн (Tetracaine; дикаин) - активний і токсичний місцевий анестетик. У зв'язку з високою токсичністю тетракаїн використовують в основному для поверхневої анестезії: анестезії слизових оболонок очей (0,3%), носа і носоглотки (0,5-1%). Вища разова доза тетракаїну при анестезії верхніх дихальних шляхів - 3 мл 3% розчину. Тривалість дії тетракаїну 2-3 ч.
При передозуванні препарату, навіть при місцевому застосуванні, тетракаїн може всмоктуватися через слизові оболонки і надавати резорбтивна токсичну дію. При цьому розвивається збудження ЦНС, яке у важких випадках змінюється її паралічем; смерть настає від паралічу дихального центру. Для зменшення всмоктування тетракаїну до його розчинів додають адреналін (адреналін).
Бензокаїн (Benzocaine; анестезин), на відміну від інших місцевих анестетиків, мало розчинний у воді; розчинний в спирті, жирних маслах. У зв'язку з цим застосовують бензокаин виключно для поверхневої анестезії в масляних розчинах (наприклад, при гострому запаленні середнього вуха, болях в області зовнішнього слухового проходу), мазі, пасти (5%), присипка (наприклад, при шкірних захворюваннях, що супроводжуються сильним сверблячкою) , ректальних супозиторіях і масляних розчинах при ураженнях прямої кишки (геморой, тріщини). Всередину бензокаин призначають при підвищеній чутливості стравоходу, болях у шлунку, блювоті.
Проксіметакаін (Proxymetacaine) і оксибупрокаїн (Oxybuprocaine; інокаін) використовують в офтальмології для проведення короткочасних маніпуляцій (анестезія кон'юнктиви, анестезія рогівки при визначенні внутрішньоочного тиску, видалення сторонніх часток).
Бумекаін (Bumecaine; піромекаін) застосовують як місцевого анестетика в офтальмології (0,5% розчин), а також для поверхневої анестезії слизової оболонки порожнини рота (1-2% розчини), носа, носоглотки, гортані, стравоходу, прямої кишки, дихальних і сечовивідних шляхів. У стоматології застосовують також 5% мазь бумекаіна.
Мепівакаін (Mepivacaine) застосовують місцево в стоматології, а також для анестезії при інтубації трахеї, бронхоскопії, езофагоскопії, тонзилектомії.
Для провідникової та інфільтраційної анестезії застосовують новокаїн, бупівакаїн, артикаин.
Прокаїн (Procaine; новокаїн) - активний анестетик, дія якого триває 30-60 хв (гідролізується холінестеразою плазми крові). Препарат добре розчинний у воді і стерилізується звичайними методами. При певних запобіжних заходів (додавання розчину адреналіну, дотримання дозування) токсичність прокаїну невелика.
Розчини новокаїну застосовують для інфільтраційної (0,25-0,5%), провідникової і епідуральної (1-2%) анестезії. Щоб попередити всмоктування прокаїну, до його розчинів додають 0,1% розчин адреналіну (адреналін). Іноді прокаїн використовують для спинномозкової анестезії (5%), а у високих концентраціях (10%) - для поверхневої анестезії.
Бупівакаїн (Bupivacaine; маркаін) - один з найбільш активних і довготривалих місцевих анестетиків амідного типу. Для дії бупівакаїну характерний латентний період (до 20 хв). При інфільтраційної анестезії використовують 0,25% розчин, для провідникової анестезії - 0,25-0,5% розчини, для епідуральної анестезії - 0,75% розчин, а для спінальної анестезії - 0,5%. Тривалість епідуральної або спінальної анестезії 3-4 ч.
Резорбтивна дія бупівакаїну може проявлятися такими симптомами, як головний біль, запаморочення, порушення зору, нудота, блювота, шлуночкові тахіаритмії, атріовентрикулярний блок.
Артикаїн (Articain; ультракаїн) - місцевий анестетик амідного типу. Застосовується при інфільтраційної, провідникової, епідуральної та субарахноїдальної анестезії; діє 1-2 год.
Ропівакаїн (Ropivacain; Наропіну) - амід. Застосовують в основному для епідуральної анестезії (зокрема, при кесаревому розтині, для купірування гострого больового синдрому), а також для провідникової та субарахноїдальної анестезії. Ропівакаїн відрізняється тривалістю дії; при епідуральної анестезії знеболюючий ефект зберігається 6-12 год.
Для всіх видів анестезії застосовують лідокаїн (Lidocaine; ксікаін, ксилокаин) - місцевий анестетик амідного типу. У вигляді очних крапель використовують 2 і 4% розчини лідокаїну. Для поверхневої анестезії слизової оболонки порожнини рота, носоглотки, гортані, стравоходу, прямої кишки, дихальних і сечовивідних шляхів використовують 1-2% розчини, для інфільтраційної анестезії - 0,25-0,5%, для провідникової анестезії - 1-2%, для епідуральної анестезії - 2% розчин, для спінальної анестезії - 5%. У стоматології, отоларингології, а також при ендоскопії використовують 10% дозований аерозоль лідокаїну, який розпилюють на слизові оболонки.
Токсичність лідокаїну трохи вище, ніж прокаїну, особливо при його застосуванні у високих концентраціях (1-2%). Для зменшення резорбтивної дії лідокаїну до його розчинів додають адреналін (адреналін).
Лідокаїн застосовують також як противоаритмическое засіб [1].
Тримекаїн (Trimecaine) за хімічною структурою, показаннями до застосування і застосовуваним концентрацій розчинів схожий з лідокаїном. Діє триваліше.
Крім зазначених препаратів для місцевої анестезії застосовують Етілхлорід (Ethyl chloride; хлоретил) - летючу рідину, що випускається в ампулах. При нанесенні на шкіру Етілхлорід швидко випаровується. При цьому відбуваються охолодження тканин і втрата чутливості.
Застосовують Етілхлорід для знеболювання при малих операціях на шкірі, при ударах, ушкодженнях зв'язок, сухожиль (наприклад, під час спортивних змагань), при невритах, радикулітах.