Методи обстеження при інфекції сечових шляхів у дітей
Першочергове завдання методів візуалізації - виявити порушення, що призводять до розвитку інфекції сечових шляхів або перешкоджають її лікуванню. До них відносяться міхурово-сечовідний рефлюкс, розлади сечовипускання, часткова обструкція мисково-сечовідного сегмента і кістозні хвороби нирок. За допомогою методів візуалізації можна також спостерігати за ростом нирки і виявляти нефросклероз.
Зберігаються суперечливі думки щодо того, які групи дітей, за допомогою яких методів дослідження і коли обстежити.
Тривалий час більшість фахівців вважали візуалізацію необхідної у всіх випадках вперше діагностованою інфекції сечових шляхів. В даний час рекомендується більш вибірковий підхід:
1. УЗД показано всім, щоб оцінити ступінь залученості в патологічний процес сечових шляхів.
2. Мікційна цистоуретрографія показана всім дітям у віці до 3 років і у всіх випадках підозри на пієлонефрит.
3. Слід відмовитися від подальшого обстеження за допомогою методів візуалізації у дітей старше 3 років, якщо при УЗД були виявлені лише мінімальні патологічні зміни, тим більше - в їх відсутність.
У дітей грудного та молодшого віку з інфекцією сечових шляхів візуалізація обов'язкове. По-перше, у таких хворих частота міхур-но-сечовідного рефлюксу становить 35-50% (70% у дітей до 1 року). По-друге, нефросклероз як ускладнення інфекції найбільш часто розвивається у хворих 2-4 років. По-третє, симптоми часто настільки стерті, що без візуалізації диференціальна діагностика інфекції верхніх і нижніх сечових шляхів неможлива.
Перш за все необхідно вирішити, до якого методу візуалізації вдатися.
Цистоскопія дозволяє безпосередньо побачити сечовипускальний канал, сечовий міхур і устя сечоводів. Її недоліком є інвазивність (виконання у дітей зазвичай вимагає загальної анестезії). Вона має незначну перевагу перед Цистографія у дітей з інфекціями сечових шляхів. Можливість розвитку стенозу сечівника у дівчаток з рецидивуючим циститом дуже спірна, і цистоскопію для його виключення виконувати не слід.
УЗД повсюдно прийшло на зміну екскреторної урографії. УЗД нирок і сечового міхура просто і легко здійснимо. Метод безболісний, не пов'язаний з іонізуючим випромінюванням. Він дозволяє отримати чіткі зображення, що несуть відомості про розмір, форму, положення, структуру нирок, товщині стінок, місткості сечового міхура і про обсяг залишкової сечі. Ехогенності нирки може бути змінена в результаті як дифузного (при пієлонефриті), так і осередкового (при очаговом бактеріальному нефриті) запалення.
За допомогою УЗД неможливо оцінити функцію нирок, достовірно підтвердити або виключити міхурово-сечовідний рефлюкс, а нефросклероз можна виявити лише на деяких стадіях. Метод дозволяє стежити за зростанням нирки, проводячи повторні обстеження.
Оцінка зростання нирки - важливий компонент тривалого спостереження у дітей грудного та молодшого віку з міхурово-сечовідним рефлюксом. Кольорове доплерівське дослідження дозволяє оцінити вираженість міхурово-сечовідного рефлюксу, не вдаючись до катетеризації і опроміненню. Незручністю при УЗД сечового міхура є необхідність затримувати сечовипускання.
Сцинтиграфія нирок з 99mТс-дімеркаптосукцінатом дозволяє виявити як структурні, так і функціональні порушення. 99mТс-дімеркаптосукцінат переважно захоплюється клітинами канальців з перітубулярних капілярів, тому холодні вогнища відповідають ділянкам порушеної функції ниркових канальців або зниженого кровотоку, що як раз і відбувається в ділянках нефросклероза або гострої інфекції паренхіми. Оскільки, з одного боку, в дослідах на тваринах виявлено дуже гарне відповідність між даними сцинтиграфії і наявністю інфекції, а з іншого - не існує інших настільки ж інформативних досліджень, багато хто пропонує розглядати сцинтиграфию в якості еталонного методу для виявлення вогнища інфекції у дітей і обов'язково проводити її у випадках, коли інфекція супроводжується лихоманкою.
На жаль, в гостру фазу інфекції часті сумнівні, хибнопозитивні і помилково негативні результати.
Недостатні чутливість (50 85%) і специфічність (45-90%), дорожнеча і променеве навантаження на кіркова речовина нирки обмежують застосування методу. У той же час за певних обставин сцинтиграфія може бути корисна для діагностики нефросклероза.
При мікціонних цистоуретрографія катетеризируют сечовий міхур і туго наповнюють його рентгеноконтрастні речовини. Крім першочергового завдання - виявити або виключити міхурово-сечовідний рефлюкс і оцінити його ступінь - це дослідження дозволяє отримати інформацію про будову, місткості та функціонуванні сечового міхура. У фазу сечовипускання можна визначити наявність залишкової сечі, а у хлопчиків - виявити клапани задньої частини сечівника. Недоліками методу є його інвазивність, опромінення рентгенівськими променями, ризик алергічних реакцій і ятрогенного інфікування сечових шляхів.
Ізотопна мікційна цистоуретрографія пов'язана з меншим опроміненням статевих залоз, так як не вимагає рентгеноскопії, і її чутливість при визначенні рефлюксу навіть малих ступенів не менш; в той же час при ній гірше візуалізуються сечовий міхур і сечовипускальний канал. Тому видається логічним спочатку проводити рентгеноконтрастних мікційну цистоуретрографію, а для повторних досліджень, при наявності показань, - ізотопну; це дозволить, з одного боку, знизити променеве навантаження, з іншого - детально оглянути нижні сечові шляхи.
КТ нирок по інформативності майже не перевершує добре виконане УЗД, але може бути корисною в рідкісних випадках підозри на абсцес нирки або паранефрит.
Чим в більш ранньому віці розвивається інфекція сечових шляхів. тим вище ймовірність аномалій розвитку нирок і сечових шляхів. Отже, якщо інфекція сечових шляхів виникає у дитини молодшого віку, слід невідкладно виконати УЗД, тому що в інфікованої нирці з порушеним відтоком сечі надзвичайно високий ризик незворотних змін (піонефрозу). У старших дітей, особливо тих, що лікуються амбулаторно, УЗД може бути відстрочено, якщо тільки інфекція сечових шляхів не супроводжується лихоманкою.
Сцинтиграфію з 99mТс-дімеркаптосукцінатом в гострому періоді слід виконувати тільки тоді, коли потрібно виявити інфекцію паренхіми; якщо ж мета дослідження - виявити нефросклероз, то його краще відкласти на 6-24 міс. Кращий термін для мікціонних цистоуретрографія досі не визначений. Інфекція сечових шляхів може порушити перистальтику сечоводів і привести до минущого розширенню їх окремих ділянок або до міхурово-сечоводо рефлюксу, тому, для того щоб не поставити помилковий діагноз постійного міхурово-сечовідного рефлюксу, мікційну цистоуретрографію зазвичай відкладають до тих пір (на 4-8 тижнів ), поки не буде вилікувана гостра інфекція і не вирішиться запалення.
Всім хворим виконують посів сечі. а оскільки і забір матеріалу для посіву, і мікційна цистоуретрографія вимагають катетеризації сечового міхура, їх можна провести одночасно. Втім, об'єктивних даних, що дозволяють зробити рекомендації щодо термінів проведення мікціонних цистоуретрографія, поки немає.
