Гіперхолестеринемія - один із найсерйозніших чинників ризику інфарктів, інсультів, транзиторних ішемічних атак та інших серцево-судинних подій. Він коррігіруемий, на нього можна і потрібно впливати, для чого призначають ліпідсніжающей препарати - статини. Відвідувачі з рецептами на ці ЛЗ - часті гості в аптеці. Хто вони, які запитання ставлять і як правильно на них відповідати?
Статини можуть бути призначені, наприклад, хворим на гіпертонію. У цій ситуації лікар націлюється на первинну профілактику, оскільки при наявності гіперхолестеринемії і артеріальної гіпертензії (АГ) ризик повторних серцево-судинних ускладнень збільшується в 2 рази. Їм якраз найскладніше буває зрозуміти, навіщо ж доктор виписав ще одні ліки, причому "не від тиску»?
Роль провізора вкрай важлива - він підбирає препарат по виписаним МНН, від нього багато в чому залежить, чи відбудеться така потрібна для хворого покупка, йому доводиться відповідати на безліч питань. На частину з них ми попросили відповісти нашого експерта Марину Валеріївну Лебедєву, к.м.н. доцента кафедри терапії, професійних захворювань і пульмонології Першого МГМУ ім. І.М. Сеченова.
- Марина Валеріївна, які аргументи можна привести покупцеві, який бере тільки гіпотензивний препарат і вважає «зайвим» прописаний в рецепті статини? Наприклад, каже: «У мене не такий і високий холестерин ...»
- Необхідно, щоб людина розуміла - саме зараз і важливо зайнятися приведенням в норму показників ліпідного обміну незалежно від ступеня їх перевищення, щоб захистити себе від інфарктів та інсультів в перспективі. Гіперхолестеринемія сама по собі - лише «лабораторний поводир», вона не визначає, яку дозу призначити, але свідчить про підвищену ймовірність ураження органів-мішеней. При гіпертонії до них відносяться серце, нирки і ендотелій - внутрішня вистилання всього артеріального русла. Це означає, що пошкоджені можуть бути будь-які судини з самими катастрофічними наслідками. І неважливо, при якому рівні холестерину вони відбудуться - важливий сам факт. Ось чому ми повинні оцінювати і коригувати весь ліпідний спектр, а не тільки рівень холестерину.
Щоб проілюструвати актуальність обговорюваної проблеми, наведу приклад із власної практики. Мені довелося брати участь в диспансеризації, замовленої великою компанією. Так ось у всіх 500 чоловік у віці до 49 років включно були виявлені фактори ризику ССЗ, у 37% (!) Вперше виявили гіпертонію.
- Коли лікар виписує своєму пацієнтові статини?
- Привід до призначення гіполіпідемічної терапії - не підвищення рівень холестерину, а діагноз. Наприклад, гіпертонія з факторами ризику може бути з гіперхолестеринемією, але не обов'язково. Коли розвинеться інсульт - невідомо, але краще вже зараз вжити заходів. Другий діагноз - будь-яка форма ІХС, стенокардія напруги, інфаркт міокарда, аритмія. Третій діагноз - цукровий діабет. Ну і локальний атеросклероз. Вважається, що якщо у людини є 3 і більше фактори ризику (вік старше 40 років у чоловіків і 50 років у жінки, обтяжена спадковість, паління, наявність ожиріння, підвищений цукор крові і т.д.) і звичайними методами дослідження доведено субклінічний атеросклероз, то необхідно почати ліпідсніжающей терапію.
У гіпертоніків гіперхолестеринемія - незалежний фактор ризику, на який можна впливати, здійснюючи тим самим первинну профілактику інфаркту, інсульту і інших тромбозів. Це дуже важко зрозуміти звичайній людині, особливо якщо він відносно молодий. Тому що інфаркти та інсульти у нас асоціюються все-таки з віком 50 років і старше. Але знали б люди, скільки молодих чоловіків і жінок переносять ранні інфаркти (чоловіки) і ранні інсульти (жінки)! Ми, на жаль, на першому місці в Європі за кількістю жіночих інсультів 1-3.
- Часто доводиться чути: «Лікарі перебільшують, їм лише б призначити таблетки!»
- Ні, це не перебільшення, а факти, доведені клінічними дослідженнями. Їх мета - перевірити, наскільки лікарські препарати ефективні і безпечні. І відразу мені хотілося б розповісти про аторвастатину - статини, який за всіма дослідженнями (понад 400) на сьогодні є номером один 4. На його прикладі хочу привести чіткі докази, що ми хочемо від лікарського засобу.
* Клас (рівень) I (A): великі подвійні сліпі плацебо-контрольовані дослідження, а також дані, отримані при метааналізу декількох рандомізованих контрольованих досліджень.
- Провізори нерідко стикаються з наріканнями на більш високу ціну оригінального препарату. Що можна відповісти?
Вибір робить пацієнт - і він повинен бути поінформований. І тут у провізора є чітка позиція. У рецепті буде написано МНН, такі сучасні вимоги. Неінформірованнимі пацієнт запитає: «Що ви можете мені запропонувати?» У провізора зазвичай немає часу на роз'яснювальну роботу. Тому мені хотілося б дати колегам ключову фразу: «У оригінального препарату доведена ефективність, генерик спрямований на досягнення тієї ж мети, але клінічних досліджень ефективності такого ж рівня не проводилося». Тому що ні для одного генерика не було проведено жодного клінічного дослідження рівня I (А). Після цього пацієнт може сам зробити вибір.
- Чи довго потрібно приймати статини в якості первинної профілактики?
- Довічно, оскільки атеросклероз - захворювання прогресує. Швидко це або повільно - питання того, під яким контролем воно знаходиться. Але цей процес постійний, що викликає деяке відторгнення, чесно кажучи, мені не до кінця зрозуміле: «Що ж мені, весь час цю хімію є?» Але ми їмо хімію і крім таблеток і не відмовляємо собі в ній - тільки вона називається їжею. А терапія статинами - абсолютно чітка підтримка і допомога серцю.
- А чи не небезпечний тривалий прийом статинів? Для печінки, наприклад.
- На практиці лікарі дійсно можуть стикатися з підвищенням трансаміназ при призначенні статинів. Однак коливання печінкових ферментів часто обумовлені не прийомом статини, а проявом природного прогресування захворювання печінки, прийомом алкоголю і т.д. Аторавстатін - найбільш добре вивчений статини 4. У кількох клінічних дослідженнях повідомлялося, що застосування аторвастатину сприяло нормалізації рівня трансаміназ і поліпшенню ультразвукових показників печінки 5,6.
Аторвастатин може прийматися і хворими, які перебувають на штучній нирці, на апараті гемодіалізу, що говорить сама за себе 7. Наприклад, у розувастатину при досягненні швидкості клубочкової фільтрації нижче 30 мл / мм рекомендована повна відміна препарату 8. А аторвастатин може застосовуватися у відповідних патології дозах 7. у аторвастатину є дози 10, 20, 40 і 80 мг, потрібну підбирають в залежності від цільових показників ХС-ЛПНЩ: чим вище доза - тим сильніше виражений гіполіпідемічний ефект. Але навіть у 80 мг, а це доза, яка використовується в якихось гострих ситуаціях або при підготовці до планової операції на судинах, ефект з безпеки дуже хороший.
Резюмуємо. За застосуванням статинів варто збереження самого життя і якості життя. Це означає, що, наприклад, маючи атеросклероз коронарних артерій, людина не переживає за своє життя частих нападів стенокардії, не доживає до ниркової недостатності, що вимагає діалізу. Ось ціна питання. Простій людині складно повірити в те, що він, хворий на гіпертонію, може померти від ниркової недостатності. Провізору за кілька хвилин це теж не пояснити. Тому треба робити упор на найвищу ефективність і безпеку оригінального аторвастатину.