Протозойная інфекція, що викликається чотирма видами плазмодіїв, характеризується нападами ознобу, лихоманки, потовиділенням, а також гемолітична анемія, збільшенням селезінки і хронічним рецидивуючим перебігом. Діагностика заснована на виявленні плазмодіїв в периферичної крові. Лікування і профілактика залежать від виду плазмодія, лікарської чутливості і включає хлорохин, хінін, атовакон і прогуаніл, мефлохин, доксициклін та похідні артемізіна. Пацієнти, інфіцірованниеі Plasmodium vivax і Р. Ovale, можуть лікуватися примахіном.
Малярія ендемічна в Африці, більшості районів Південної і Південно-Східної Азії, Центральній Америці та на Півночі Південної Америки. У світі близько 300- 500 млн осіб, які страждають на малярію. Щорічно 1-2 млн вмирає, переважно діти молодше 5 років. Малярія колись була ендемічна в США, але зараз вважається, що вона елімінована з Північної Америки. У США щорічно реєструється близько 1000 випадків малярії, частіше привізні; малу кількість випадків в може бути при переливанні крові або рідко при передачі місцевими комахами, які раніше заразилися від інфікованих емігрантів.
Етіологія захворювання
Людину можуть вражати паразити чотирьох видів, що розрізняються рядом біологічних особливостей: Plasmodium vivax, Р. falciparum, Р. malariae і Р. ovale. Життєвий цикл малярійного паразита починається з того моменту, коли самка комара Anopheles, харчуючись кров'ю хворого малярією, проковтує гаметоцити. В процесі спорогоніі (статевого розвитку) в організмі комара з цих клітин в результаті утворюються спорозоїти, що локалізуються в слинних залозах комахи.
При укусі комар вводить слину зі спорозоитами в організм людини, де паразити розмножуються безстатевим шляхом в гепатоцитах. Після періоду дозрівання, що триває від декількох діб до декількох місяців (в середньому 1-3 тижнів), з клітин печінки вивільняються мерозоїти (10 000-30 000), які проникають в еритроцити, що є початком клінічної (еритроцитарної) фази хвороби. У всіх 4 видів паразитів в процесі шизогонії (безстатевого розмноження всередині еритроцитів) виникає нове покоління мерозоитов. При розриві оболонки еритроцита (кожні 48-72 години) мерозоїти виявляються в циркулюючої плазмі крові, проникають в інтактні еритроцити, і цикл повторюється.
Екзоерітроцитарній форми Р. vivax Р. ovale (але не Р. falciparum Р. malariae) можуть довго зберігатися в печінці (до трьох років), і в кровотік періодично виходять нові мерозоїти, що викликає рецидив і ускладнення хіміотерапії, так як на дрімаючі тканинні форми не діють лікарські препарати.
Преерітроцітарная (тканинна) фаза малярійного циклу відрізняється при інфікуванні через забруднені голки або внутрішньоутробному зараженні. Тому при такому зараженні відсутня латентна фаза і пізні ускладнення.
Клінічні симптоми розвиваються при руйнуванні еритроцитів під час надходження мерозоїтів в кров. У важких випадках розвиваються гемолітична анемія і жовтяниця, яка може посилюватися при фагоцитозі інфікованих еритроцитів в селезінці.
На відміну від інших форм малярії Р. falciparum викликає мікротромбози в результаті адгезії уражених еритроцитів до ендотелію судин. Ішемія призводить до розвитку тканинної гіпоксії мозку, нирок, легенів і шлунково-кишкового тракту; гіпоглікемії; лактацидозу.
Резистентність. Більшість західних африканців мають резистентність до Р. vivax, так як їх еритроцити втратили антиген Даффі, до якого прикріплюється плазмодій при проникненні в еритроцити; багато афроамериканці також стійкі до захворювання. Стійкі до малярії хворі з серпоподібноклітинної анемією, гемоглобіном С, таласемією, дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, еліптоцітозом.
Раніше перенесена інфекція обумовлює розвиток нестерильного імунітету. Якщо житель гіперендемічние району їде, то набутий імунітет зберігається кілька місяців; якщо він повертається додому, то він може захворіти знову.
симптоми малярії
Інкубаційний період триває зазвичай 12-17 днів для Р. vivax, 9-14 днів для Р. falciparum, 16-18 днів або довше для Р. ovale і близько 1 місяця (18-40 днів) або довше (роки) для Р. malariae. Однак деякі штами Р. vivax в певних кліматичних зонах можуть не викликати хворобу протягом місяців і більше після інфікування.
Для всіх форм малярії характерні загальні клінічні симптоми: лихоманка, анемія, жовтяниця, спленомегалія, гепатомегалія, малярійний пароксизм (озноб, що пов'язано з виходом мерозоїтів з еритроцитів). Класичний пароксизм починається з нездужання, приголомшливого ознобу і підйому температури до 39-41 ° С, швидкого нитевидного пульсу, поліурії, наростаючою головного болю і нудоти. Через 2-6 годин лихоманка падає, з'являється профузная пітливість (протягом 2-3 годин) з подальшою вираженою слабкістю.
У пацієнтів з церебральною малярією (частіше у дітей, вагітних і у неімунних осіб, які відвідували ендемічні райони) розвивається симптоматика від збудження до судом і коми. Можуть розвиватися респіраторний дистрес-синдром, діарея, жовтяниця, біль в епігатріі, крововиливи в сітківку, малярійний алгід (шокоподібного синдром), виражена тромбоцитопенія. При малярії, спричиненої Р. vivax, сильній лихоманці іноді супроводжує делірій, проте ознаки ураження головного мозку в цьому випадку не характерні. При малярії, спричиненої Р. falciparum або Р. vivax, періодичність ознобу і лихоманки залежить від різноманітних факторів, включаючи зараження більш ніж одним видом Plasmodium, специфіку штаму збудника і імунітет. Число лейкоцитів в крові зазвичай в межах норми, число лімфоцитів і моноцитів підвищений. Без лікування, як правило, розвивається слабка жовтяниця, селезінка та печінка збільшуються. При вираженій паразитемии часто буває гіпоглікемія, яка може бути досить значною і посилюватися при лікуванні хініном.
При малярії, спричиненої Р. vivax, Р. ovale і Р. malariae, не ушкоджуються життєво важливі органи. Летальність низька, і в основному за рахунок пошкодження селезінки або неконтрольованої паразитемии у пацієнтів з віддаленої селезінкою. Клінічний перебіг малярії Р. ovale і Р. vivax схоже: температурні піки кожні 48 годин. Інфекція Р. malaria зазвичай не викликає гострих симптомів, але при низькому рівні паразитемии, який може персистувати десятками років, може призводити до імунокомплексний нефриту і нефропатії або тропічної спленомегалії; при наявності клінічних симптомів лихоманка має місце з 72-годинними інтервалами.
У осіб, які отримували хіміопрофілактику, малярія може протікати атипово. Інкубаційний період може тривати кілька тижнів після відміни препаратів. У них можуть з'являтися головний біль, біль в спині, нерегулярне лихоманка. На початку хвороби паразити в крові не виявляються.
діагностика
При періодичних приступах ознобу і лихоманки без видимої причини завжди можна підозрювати малярію, особливо в тих випадках, якщо хворий відвідував осередки малярії протягом останнього року або двох років. Типовим в діагностиці малярії є виявлення паразита в мазку і товстій краплі. Необхідно ідентифікувати вид збудника, так як від цього залежать лікування і прогноз. Мазки крові повторюють через 4-6 годин, якщо перший мазок був негативним.
Товста крапля готується розтягуванням великий краплі крові на 15 мм на склі так, що клітини крові нашаровуються одна на іншу. Мазок можна висушити. Проводиться забарвлення по Гимзе або Райт- Гімзою. Після фарбування мазок може бути промитий буферним розчином і висушений на повітрі. Так як еритроцити гемолизируются водою в нефіксованим товстої краплі, паразити виглядають як позаклітинні організми на тлі строми еритроцитів. Використання тонких мазків, які перед фарбуванням фіксуються метанолом, - менш чутливий метод, ніж товста крапля, але простий у інтерпретації. Для діагностики Р. falciparum можна застосовувати безпосередньо біля ліжка хворого тест-смужки з моноклональними антитілами багатому до гистидином протеїну-2, який володіє точністю, порівнянної з кров'яної краплею, і вимагає менше зусиль, ніж мікроскопія. Інформативна ПЛР і інші проби, але вони широко не використовуються. Серологічні тести можуть відображати попереднє зараження, але не діагностують гострий процес.
Малярія небезпечна для дітей молодше 5 років, вагітних і раніше не хворіли на туристів ендемічних зон. При появі будь-якого захворювання з лихоманкою, при перебуванні в ендемічних районах необхідний огляд лікаря; якщо це неможливо, необхідний самостійний прийом атовакона-прогуаліна до огляду лікарем.
Якщо підозрюється зараження Р. falciparum, лікування повинно бути розпочато негайно навіть при негативних лабораторних тестах. Р. falciparum і з недавнього часу Р. vivax можуть мати стійкість до антималярійним препаратів.
Парентеральну медикаментозну терапію слід продовжувати до тих пір, поки хворий не зможе приймати ліки всередину. Для профілактики пізніх рецидивів до хінідину і хініну можна додати клиндамицин і доксициклін. Необхідно пам'ятати, що ці антибіотики діють занадто повільно, для того щоб застосовувати їх в якості монотерапії при гострому нападі малярії. Галофантрин (в США недоступний) може подовжувати інтервал QT і підвищувати ризик раптової смерті. Атресунат і інші похідні артемізіна застосовуються за кордоном, але в США не використовуються; вони зазвичай комбінуються з іншим препаратом (наприклад, люмефантріном) для профілактики рецидивів.
У пацієнтів необхідно проводити моніторинг рівня глюкози і ступінь дегідратації. У пацієнтів з високим паразітеміей для видалення уражених еритроцитів може бути використано обмінне переливання крові, але єдиної думки з приводу цього методу немає. Після успішного лікування поліпшення настає після 24-48 годин, але при Р. falciparum симптоми можуть залишатися протягом 5 днів.
Хлорохінрезістентний Р. max найбільш часто зустрічається в Папуа-Новій Гвінеї та Індонезії. Лікування проводиться хініном в поєднанні з доксицикліном або мефлохіном.
Лікувальна тактика при гіпнозоїти.
Для профілактики Р. max Р. ovale використовують примахин, для того щоб подіяти на гіпнозоїти (дрімаючі тканинні форми). Примахін призначається одночасно з хлорохіном або після нього. Деякі лінії Р. vivax менш чутливі і вимагають повторного лікування більш високими дозами. Лікування примахіном не є обов'язковим для Р. falciparum Р. malaria, так як у них відсутня фаза персистенції в печінці.
профілактика
Ризик захворювання знижують, але повністю не нівелюють профілактичний прийом антималярійних засобів і застосування репелентів.
Застосовують перметрин або перетрум- містять інсектицидні спреї, які наносять на одяг або в будинку і у дворі, роблять екрани на двері і вікна, використовуючи протимоскітні сітки (бажано насичені перметріном або перегрумом), навколо ліжок використовують москітні репеленти, рекомендується носіння захисного одягу, особливо в сутінках, коли москіти найбільш активні.
Хіміопрофілактика. Режими і дозування залежать від географічного регіону і особливостей пацієнта. Якщо контакт з Р. vivax Р. ovale був тривалий і інтенсивний або у мандрівника була видалена селезінка, необхідний 14-денний профілактичний курс примахина фосфату при поверненні, який знижує ризик рецидиву. Основним побічним ефектом є гемоліз у людей з дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази.
Малярія у вагітних становить серйозну загрозу для матері та плоду. Якщо подорож в ендемічні райони не можна відкласти, то треба провести профілактику хлорахіном. Безпека застосування мефлохіну у вагітних не доведена, але обмежений досвід передбачає, що він може бути використаний, коли користь від нього переважує ризик. У вагітних не можна використовувати доксициклін, атовакон-прогуаніл, примахин.