Резекція гнізда судинних мальформацій спинного мозку
Спинальні артеріовенозні мальформації (АВМ) представляють собою збірну групу прогредієнтних аномалій розвитку судин спинного мозку і його оболонок. Будучи потенційно виліковної хірургічно патологією, спинальні судинні мальформації характеризуються все ще незадовільними результатами лікування. Низька ефективність лікувальних заходів пов'язана з протиріччям і у виборі мікрохірургічної тактики при різних типах АВМ, адекватністю обсягу оперативних втручань.
Матеріали та методи.
У 6 з 23 хворих були дуральном артеріовенозні фістули, у 8 - перімедуллярние АВФ, у 3 - інтрамедулярні АВМ, у 6 - кавернозні або капілярні ангіоми. Для діагностики спінальних АВМ застосовували такі методи дослідження: Рентгенокомпьютерное томографію (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ), магнітно-резонансна ангіографію, комп'ютерно-томографическую ангіографію, миелографию водорозчинними контрастними речовинами, селективну ангіографію (АГ). Хірургічні втручання проведені в різні терміни від початку розвитку захворювання. Залежно від типу АВМ проводили хірургічне кліпування приток, припливів і відтоків на різному рівні від АВМ, резекцію гнізда АВМ.
Техніка хірургічних втручань залежала від ангіоархітектоніческого типу АВМ та її інтраопераційних особливостей. Під час хірургічного втручання представлялося можливим отримати додаткову інформацію про будову і гемодинаміці АВМ. Так, під час оперативного втручання встановлювали локалізацію фістули, шлях і напрямок відтоку крові з мальформації. Накладення тимчасових кліпс на декількох рівнях по протяжності АВМ дозволяло визначити напрямок відтоку крові.
При дуральном артеріовенозних фістулах хірургічне втручання починали з виявлення дренуючих перімедуллярних вен. Згодом, слідуючи в проксимальному напрямку по дренирующим венах, в листках твердої мозкової оболонки виявляли місце розташування фістули. Адекватне встановлення локалізації фістули було головною метою хірургічного втручання. Зазвичай фістула була представлена різко розширеної радикулярної артерією, що переходить в радікуломенінгеальную артерію, яка дренувати в перімедуллярние вени. Вимкнення фістули проводили в зоні переходу розширеної радікуломенінгеальной артерії в дренирующие вени, в той же час приділяли увагу збереженню радікуломедуллярной артерії, які живлять спинний мозок. Хірургічна тактика не включала як обов'язковий елемент видалення або кліпування звивистих дренуючих вен.
Однак, якщо дренирующие вени досягали значних розмірів, викликали мас-ефект і тиск в них значно перевищував нормальний венозний тиск, необхідне для дренування капілярної системи, застосовували методику їх часткової резекції. Відсутність кровотоку по дренирующей вені після клипирования фістули також свідчило про те, що вена недренуючих капілярну систему спинного мозку. При резекції частина видаляються венозних колекторів перекривали кліпсами. Під час оперативного втручання, після ефективного виключення фістули дренирующие вени спадають і усувався мас-ефект протягом 10-15 хв. При відсутності спадання шунтуючих вен після клипирования фістули необхідно продовжити пошук додаткових фістул або виявити ретроградний кровотік по венозній системі. Феномен ретроградного кровотоку спостерігався в шийному відділі. в якому кров в перімедуллярние вени ретроградно надходила з венозної системи задньої черепної ямки, або в поперековому відділі, в якому спостерігався ретроградний кровотік в ростральними напрямку з поперекової перівертебральной венозної системи. Наявність ретроградного кровотоку вимагало накладення кліпс на венозні колектори якомога проксимальніше до джерела ретроградного кровотоку.
При перімедуллярной артериовенозной фістули хірургічна тактика була спрямована на клипирование, коагулирование і висічення АВМ. Під час оперативного втручання визначення локалізації живлять артерій і дренуючих вен через їх подібного діаметру і артеріалізірованной крові у венах в ряді випадків було досить складним. При наявності конгломерату перімедуллярной АВМ застосовували методику мікропрепарірованія і "розплутування" АВМ. Ця методика дозволяла ідентифікувати живлять судини, дренирующие вени і виділити вставні судини гнізда АВМ. Методика полягала в поступовому мікрохірургічному виділення дренуючих венозних судин по колу, потім виділення виробляли в проксимальному напрямку до виявлення місця шунтування крові. Місце шунтування зазвичай було представлено впадає в розширений конгломерат перімедуллярних вен радікуломедуллярной або медуллярной артерією. Шунтів, як і дренуючих вен, було кілька. "Розплутавши" перімедуллярний конгломерат АВМ, вдавалося встановити живлять і дренирующие судини, визначити напрямок і шляхи кровотоку. Наявність виділених судин АВМ з усіх боків по колу на великій відстані дозволяло безпечно накласти кліпси на будь-якому рівні, легко контролювати кровотеча. Накладення кліпс на судини без достатнього їх виділення і мобілізації часто супроводжувалося розривом судин, при цьому відсутнє місце для повторного накладення кліпс, контроль кровотечею був скрутний. Після виділення судин АВМ кліпси накладали на живлять артерії і дренирующие вени, АВМ резецированной. Кліпси на живлять артерії накладали дистальніше місця відходження судин до спинного мозку.
Хірургічне втручання при інтрамедулярних АВМ було найбільш важким. Після розтину твердої оболонки досліджували поверхню спинного мозку. Він завжди виглядав розширеним, через піальной оболонку часто просвічувалися широкі судини внутрішньомозкової АВМ, перімедуллярно розташовувалися виходять з спинного мозку дренирующие вени, а також входять до спинний мозок живлять артерії. Хірургічне втручання починали з виявлення і виділення по колу живлять артерій. При наявності високого кровотоку на живлять артерії накладали тимчасові кліпси. Після цього виробляли обережне отпрепарірованіе тканини спинного мозку від судин. Отпрепарірованіе тканини спинного мозку від судин АВМ також можна було починати з дренуючих вен. Ключовим моментом було те, що тканина спинного мозку не розсікалася, а микрохирургически відокремлювалася від судин АВМ, починаючи з поверхні спинного мозку і його піальной оболонки, і слідувала в глибину мозкової речовини. Перед цією процедурою бажано було накласти тимчасові кліпси на живлять судини в місці їх входження в спинний мозок. Без цього контроль кровотечі з травмованих судин АВМ, розташованих в спинному мозку, часто був складним і травматичним. Після цього виділяли внутрішньомозкової конгломерат судин (гнізда) АВМ. Кліпування і резекцію гнізда АВМ також починали після виділення судин АВМ по колу і "розплутування" гнізда АВМ. У міру виділення і розплутування судин АВМ можна було накласти проміжні кліпси. В кінці оперативного втручання кліпси залишали тільки на живильних посудинах і дренуючих венах. При наявності щільних зрощень між спинним мозком і судинами гнізда АВМ частина судин в спинному мозку залишалися незачепленими після їх повного "знеструмлення".
При ангіома у всіх хворих під час хірургічного втручання виявляли внутримозговое розташування мальформації. У 2 хворих ангіома мала екзофітні поширення. Мальформація які живлять за рахунок невеликих артерій, що виходять від передніх або заднебокових спінальних артерій. Відтік крові здійснювався через розширені спинномозкові вени. Ангіома складалася з сплетінь дрібних судин з вогнищами старих крововиливів. На відміну від "великих" АВМ ангіоми характеризувалися більш низьким кровотоком. Це дозволяло проводити резекцію ангіоми шляхом її поступового коагулирования і висічення. Зазвичай оперативне втручання починали з міелотомія в зоні потовщення спинного мозку. При виявленні товстих живлять судин, що входять в спинний мозок проводили обережне "відсепарованих" тканини мозку навколо судин, що входять в спинний мозок. Якщо внутрішньомозкова мальформация представляла собою ангіому, що складається з дрібних судин, виробляли міелотомія, поступове коагулирование судин ангіоми, відділення їх від тканини спинного мозку і висічення. Кровотеча з ангіоми рідко бувало значним, легко контролювалося мікрокоагуляціей, що дозволяло безпечно проводити міелотомія, уникнути використання кліпс. З хірургічної точки зору видалення ангіоми було найбільш легким у порівнянні з іншими мальформаціями.
Хороший результат хірургічного лікування, як правило, вдавалося досягти у хворих з неглибокою початково неврологічною симптоматикою і помірним шунтуванням крові в АВМ. Значний або частковий регрес дооперационной неврологічної симптоматики відзначався у 15 хворих протягом 1-3 міс після хірургічного втручання. У 7 хворих вихідна симптоматика залишилася колишньою. У 1 хворого після часткової резекції великої внутрішньомозкової мальформації заглибився нижній парапарез.
Контрольні дослідження в післяопераційний період проведені у 18 хворих, з них у 6 хворих - МРТ, у 8 - ангіографія, у 4 - МРТ-ангіографія. Ангіографія не виявила наявність АВМ. У 2 з 6 хворих, у яких проводили МРТ, виявлено незначні залишкові судинні зони з підвищеним кровотоком. Повторні МРТ і МРТ-ангіографія в більш пізні терміни післяопераційного періоду у цих двох хворих не виявили ознак локального патологічного кровотоку. Повторні операції хворим не проводили.
Серед спінальних інтрадурально мальформаций в даний час прийнято розрізняти 4 основних типи: А - дуральном артеріовенозні фістули (радікуломенінгеальние фістули); В - перімедуллярние артеріовенозні фістули (тип 1, тип 2, тип 3); З - внутрішньомозкові артеріовенозні мальформації. Четвертий тип включає групу обмежених судинних мальформацій, до яких відносяться кавернозні і капілярні ангіоми, венозні ангіоми, капілярні телеангіектазії. Хірургічна тактика при різних типах АВМ різна. Особливості хірургічного видалення АВМ обумовлені відмінностями в розташуванні і типі живлять судин, типі дренирующей системи і напрямку шляхів дренажу, об'ємного кровотоку в АВМ. Для проведення адекватного хірургічного втручання необхідно повне доопераційне обстеження хворих, встановлення всіх живлять артерій, шляхів відтоку крові, розташування зон шунтування і гнізда АВМ.