Що являють собою артеріовенозні мальформації (АВМ)?
АВМ є аномальними, крихкими сполуками (в формі пучка або клубка) між артеріями і венами (коли відсутні капіляри - маленькі, тонкі судини, які зазвичай забезпечують зв'язок між венозної і артеріальної системою); при яких зростає ризик виникнення крововиливу. Можуть бути локалізовані в будь-якій частині тіла, проте АВМ локалізовані в області спинного мозку пов'язані з підвищеним ступенем ризику, особливо з причини компресії і аномального кровотоку, що призводять до різноманітних неврологічних проявів.
АВМ спинного мозку можуть бути різної локалізації: всередині (інтрамедулярні АВМ), на поверхні спинного мозку (екстраперімедуллярние АВМ), в епідуральний простір (епідуральні АВМ) або комбіновані АВМ. Існування даного аномального сполучення між артеріями і венами призводить до розвитку з часом венозної гіпертензії (тиск від артерій передається венах) і до змін тканини спинного мозку (до миелопатии). Кровопостачання АВМ спинного мозку здійснюється принаймні однією гілкою передній спінальної артерії (артерії, яка постачає кров'ю 2/3 спинного мозку) і іноді - задній спінальної артерії (артерії, яка постачає кров'ю 1/3 спинного мозку).
Причини виникнення АВМ спинного мозку
Причини виникнення АВМ спинного мозку залишаються невідомими, однак, імовірно, деякі люди народжуються зі схильністю до розвитку цих патологій. Зазвичай виявляються в дитинстві, або в юності, з раптово проявилася симптоматикою.
Різноманітні прояви неврологічного характеру, різного ступеня тяжкості, з можливими масштабними ускладненнями, такими як: крововиливи в спинний мозок або навіть інфаркт спинного мозку. прояви:
· Раптовий / прогресуючий параліч нижніх кінцівок - може бути як тимчасовим, так і постійним;
· Порушення чутливості кінцівок (наприклад: не відчувається біль, перепади температури, дотику ...);
· Парестезії (мурашки, оніміння), поколювання в кінцівках;
· Порушення уродинаміки і сфінктеральной активності (нетримання сечі і фекалій: неможливість контролювати акт дефекації, або сечовипускання)
· Смертельний результат - рідко.
Більшість пацієнтів, після першого нападу, відновлюються майже повністю, але існує ризик повторного прояви симптомів.
Діагностика даної судинної патології проводиться шляхом візуальних досліджень: ангіоКТ, ангіоЯМР, ангіографії. Ангіографія залишається діагностичним «золотим стандартом», дозволяючи точно класифікувати патологію. Оскільки ангіографія спинного мозку може тривати довго, її проводять під загальною анестезією, для зручності пацієнта і щоб обмежити у міру можливого втручання в процес діагностики (наприклад: на результати обстеження грудної клітини може вплинути дихання, чого можна уникнути при застосуванні загальної анестезії). Також, за допомогою ангіографії, можна виявити венозну гіпертензію (кровообіг на рівні вен буде або продовжено, або перервано).
Як було зазначено раніше, АВМ спинного мозку можуть мати серйозні наслідки, що зачіпають нервову систему.
Можливо лікування як хірургічним, так і інтервенційних методом. Інтервенційний метод лікування є малоінвазивним і полягає у введенні або клейкої речовини, або пристроїв "coil" - або відокремлюваних мікроспіралей - (маленьких, дуже тонких пристроїв, які прилягають до аномальних шляхах сполучення між артеріальною і венозною системою, блокуючи доступ до них крові), або речовин схожих на частинки піску.
Вибір методу лікування залежить від локалізації патології (як в поздовжньої осі спинного мозку, так і в спинному мозку), від неврологічного статусу пацієнта (найкращі результати отримані при лікуванні на ранніх стадіях розвитку патології, а проте хороші результати можуть бути отримані і в разі пацієнтів страждають АВМ на останній стадії розвитку).
Вибір типу втручання робиться, беручи до уваги найменші ризики, пов'язані з обраної процедурою і оптимальну можливість закриття патології. До інтервенційному методу лікування варто вдатися або в якості первинної процедури, або перед хірургічним втручанням, щоб знизити ризик портфелю:
· Ступінь ризику нижче, ніж при хірургічному втручанні, не вимагає хірургічного розрізу, таким чином, період госпіталізації коротше і відновлення відбувається швидше.
· Може бути лікувальним;
· Може зменшити розміри АВМ, щоб проведення хірургічного втручання було більш безпечним;
· Часткове закриття пов'язане з ризиком, хоч і меншою, виникнення крововиливу і інфаркту спинного мозку; крім того процедура призводить до поліпшення або навіть зникнення симптомів;
· Процедура може бути проведена в паліативних цілях (коли не очікується лікування, а лише покращення симптомів і повернення до звичного способу життя);
· Залежить від анатомії артеріальної системи (існування звивистих судин (змієподібних) може перешкодити нормальному просуванню катетерів).
З метою зниження ризику пошкодження судин, дуже важливо знати під час емболізації анатомію медуллярной судинної системи. На рівні задньої артерії спинного мозку існує кілька з'єднань, це означає, що якщо під час операції закриють цю посудину, область, зазвичай підведений кров'ю з цього судини, зможе отримувати кров з колатералей. У разі передньої артерії спинного мозку така можливість існує, але пов'язана з великим ризиком розвитку ішемії спинного мозку.
Інтервенційне лікування - в цьому випадку що називається емболізація - є малоінвазивним методом, який полягає у введенні речовини (клейкого, яке твердне відразу після введення / іншого речовини схожої на пісок) в АВМ, таким чином, щоб блокувати повністю або частково доступ крові до ураженої ділянки. Також можуть бути використані пристрої "coil" - відокремлюються мікроспіралі - в цілях розвитку кровообігу через колатералі, щоб можна було згодом більш безпечно виконати втручання на ділянці ураження.
Емболізація проводиться методом, схожим з ангіографією.
Проводиться під загальною анестезією.
Після анестезії робиться маленький надріз в області паху, в цілях візуалізації стегнової артерії, в яку вводиться інтродьюсер (трубка із пластику, що дозволяє маніпулювання обладнанням необхідним для операції). А згодом, вводиться гепарин (препарат, який запобігає утворенню згустків крові (тромбів) під час операції). Через інтродьюсер вводиться мікрокатетер, який проводиться, як можна ближче до ураженої ділянки. Постійно перевіряється розташування катетера, шляхом багаторазового проведення ангіограм і, крім того, повторно перевіряється подається чи АВМ інтервенційному методу лікування. У момент досягнення патології, вводиться речовина, яке за вивільнення в АВМ вимикає її з кровотоку. По закінченню процедури перевіряється ступінь обструкції шляхом проведення ангіографії.
Коли емболізація вважається завершеною (або в разі повної обструкції, або якщо вважається, що під час цієї операції більш нічого не можна зробити), катетери витягуються, а інтродьюсер залишається ще на кілька годин.
Недолік використання речовини схожої на частинки піску полягає в тому, що в подальшому можлива реканализация (відкриття мальформації), так що потрібно щорічно проводити ангіографію та, при необхідності, повторити процедуру емболізації.
При використанні рідких речовин зазвичай досягається перманентна оклюзія, але зростає ризик емболізації здорових судин. Рідка речовина слід вводити якомога ближче до клубка аномальних судин, щоб попередити згадане ускладнення.
Болісно це?
Проводиться під загальною анестезією, так що під час операції пацієнт нічого не відчуває, а після процедури, при необхідності, приймаються знеболюючі препарати (може відчуватися легкий дискомфорт в місці надрізу).
Зазвичай сама процедура триває від 3 до 6 годин і проводиться в лабораторії серцевої катетеризації.
Ускладнення рідкісні і ступінь ризику виникнення ускладнень низька, завдяки відповідній підготовці і постійного спостереження за пацієнтом.
алергічні реакції на рентгеноконтрастні речовини;
реакції на анестетики;
артеріовенозні фістули на місці судинної пункції
незначні кровотечі на місці судинної пункції
ушкодження стінки аорти або стегнової артерії, або інших артерій
вкрай рідко - смертельний результат
гематома (в 1 випадку з 3)
внутрішня кровотеча, що вимагає екстреного хірургічного втручання
крововилив та інфаркт спинного мозку - середня-низька ступінь ризику (в 1-10% випадків), в залежності від анатомії судинної аномалії і від ступеня її емболізації.
Якщо ускладнення легкого ступеня, пацієнт відновиться, якщо ступінь ускладнень среднетяжелая, існує ризик прогресуючих або постійних поразок (у вигляді паралічу або проблем з координацією).
Підготовка до операції
Консультація до операції визначить, яким методом лікування піддаються АВМ - інтервенційному або хірургічного. З цією метою краще провести ангіографію, яка уточнить діагноз, локалізацію та розміри АВМ, як і наявність інших можливих патологій.
Перед операцією, повідомте кардіолога-інтервенціоністи про перенесені алергіях, про можливу вагітність. Також вкажіть, які препарати ви приймаєте (особливо в разі прийому антиагрегантів - Аспірину, Плавіксу - або антикоагулянтів - Сінтрома) або про інші супутні захворювання (цукровий діабет, захворювання нирок).
Також виконується дослідження крові на згортання, перевірка рівня гемоглобіну, функцій нирок, і, в залежності від супутньої патології, проводяться додаткові дослідження.
Госпіталізація проводиться за день до операції, а в день операції пацієнт з ранку зовсім не буде їсти і пити. Також, з метою проведення процедури, проводиться епіляція пахової області з двох сторін і заповнюється форма інформованої згоди пацієнта.
Завдяки неінвазивного характеру процедури, післяопераційне відновлення зазвичай проходить дуже швидко.
Після операції ви будете переведені у відділення інтенсивної терапії, пізніше - в свою палату. Потрібно дотримуватися постільного режиму протягом 12-24 годин (уникайте згинати ногу, щоб запобігти ускладненням на місці пункції). Більшість пацієнтів можуть покинути межі лікарні протягом 1-2 днів і повернутися до звичного способу життя (рекомендується деякий час уникати фізичних навантажень). Ви отримаєте рекомендації по відновленню і лікуванню, які ви повинні будете пройти в післяопераційний період.
Будинки простежте: чи підвищиться температура, чи з'явиться озноб або будь-які зміни на місці пункції (кровотеча, гематома - синець. - невеликий синець є нормою), якщо з'являться зміни на нозі, на якій була зроблена пункція (зміна кольору шкірного покриву, підвищення температури або чутливості), або інші прояви неврологічного характеру.
Важливо періодично перевіряти стан АВМ - регулярно проходити візуальні обстеження (ангіографію, ангіоЯМР, ангіоКТ), перше слід пройти не пізніше одного місяця після операції (ваш лікуючий лікар направить вас).
Не забувайте, що АВМ пов'язані з ризиком виникнення крововиливу і інфаркту спинного мозку, які можуть привести до серйозних ускладнень неврологічного характеру (до прогресуючого або постійного паралічу), тому необхідний оптимальний терапевтичний підхід, до виникнення ускладнень!
Інтервенційний метод лікування є ефективним, з коротким періодом післяопераційного відновлення і госпіталізації, дозволяючи швидко повернутися до нормального життя.