Лімфоми в даний час розглядають як пухлини імунної сис-теми. До них відносяться хвороба Ходжкіна і лімфоцитарні пухлини різного типу. Захворювання розвивається в лімфатичних вузлах або в лімфоїдної тканини паренхіматозних органів.
Симптоми розвитку лімфоми
Згідно зі статистикою у 90% осіб з хворобою Ходжкіна первинно вражаючи-ються лімфатичні вузли, у 10% джерелом захворювання є внеузловие вогнища. При лімфоцитарні лімфоми 60% пухлин відбуваються з лімфатичних вузлів і 40% - з пухлинних вогнищ іншої локалізації. Первинні форми хвороби середостіння локалізуються переважно в передньому середостінні і класифікуються як Ходжкінская і неходжкінська лімфоми.
Симптоми Ходжкінской лімфоми - симптоми захворювання
Ходжкінская лімфома, лімфогранулематоз вона ж хвороба Ходжкіна є-ється на злоякісну пухлину, що виходить із Т-, рідше В-лімфоцитів. Ознаки хвороби цього типу на-блюдаются в 20-30-річному віці і після 50 років. На противагу цьому частота неходжкінських лімфом значно збільшується з возрас-те.
Ходжкінская форма хвороби протікає або бессіптомно, проявляючись лише появою безболісних збільшених лімфатичних вузлів, які не спаяний-них між собою. Або захворювання характеризується:
протоку-ними нічними потами,
іноді шкірний свербіж.
Хвороба повільно прогресує, захоплює суміжні поля лімфатичних вузлів середостіння і надключичних лімфатичних вузлів. Стадію розвитку хвороби визначають на основі кількості областей тіла з ураженими лімфатичними вузлами.
Ознаки неходжкінської лімфоми
Неходжкінські лімфоми об'єднує великий спектр злоякісних лімфобластіческіх пухлин, які ділять на неактивні і агресивні форми. До цієї форми хвороби відносять:
і гігантоклітинний лімфому.
Симптоми хвороби цього типу характе-ризуются дифузним ростом з тенденцією до дисемінації, значно агресивнішим клінічним перебігом, швидкої інвазією пухлини в навколишні органи і тканини, розвитком у більшості хворих компресійного синдрому. Неходжкінські лімфоми рідше локалізується в середостінні. Однак, оскільки захворюваність неходжкінекой лімфомою в 6 разів вище в порівнянні з Ходжкінской, вони складають поч-ти дві третини лімфом середостіння.
Симптоматика медістіальной лімфоми
Медіастинальні формa хвороби проявляються ознаками здавлення органів середостіння. При швидко зростаючих пухлинах виникають:
синдром верхньої порожнистої вени.
Спільними симптомами лімфоми цього типу є лихоманка, втрата маси тіла, приголомшливі нічні поти.
Ознаки та типи В-клітинної лімфоми
По-клітинні лімфоми характеризуються швидко прогресуючим ураженням шкіри, лімфатичних вузлів і внутрішніх органів. Пухлинні клітини лімфоми цього виду представлені В-лімфоцитами, які тривалий час можуть зберігати функції здорових клітин, тобто володіти здатністю до диференціювання в плазматичні клітини. На відміну від Т-лімфоцитів, В-клітини не мають епідермотропізмом і тому знаходяться в основному в сітчастому шарі дерми. За характером і тяжкості клінічного перебігу виділяють три типи В-клітинної лімфоми.
Симптоми В-клітинної лімфоми 1 типу
Перший тип виникає у всіх вікових груп, але пік захворюваності припадає на літній вік і проявляється переважно бляшечная і вузлуватими елементами. Цей тип лімфоми характеризується відносно доброякісним перебігом. Озлокачествление лімфоми цього типу формується через 20-30 років від початку захворювання. Зустрічається однаково часто як у чоловіків, так і у жінок.
Симптоми бляшечной форми лімфоми
При бляшечной формі (первинному ретікулези шкіри) процес розвитку лімфоми починається з появи плям світло-коричневої або жовто-рожевого забарвлення, округлих обрисів з фолікулярним малюнком. Плями поступово інфільтруються, перетворюючись в бляшки з мелкопластінчатим лущенням. Симптоми лімфоми можуть розташовуватися на обличчі, тулубі, кінцівках. Така виражена інфільтрація шкіри, особливо в області особи призводить до формування facies leonina.
Подальша інфільтрація бляшок сприяє трансформації їх в щільні напівкулясті вузли, які незабаром розпадаються з утворенням глибоких, легко кровоточать виразок.
Ознаки вузлуватої форми лімфоми
Вузлувата форма характеризується появою декількох вузлів на видимо здорової шкірі, без попереднього утворення плям і бляшок. Вузли щільної консистенції мають жовтий або коричневий колір, гладку поверхню, від 2 до 5 см в діаметрі. Найчастіше такі вузли не піддаються розпаду, а регресують, залишаючи після себе атрофію і гиперпигментацию. Суб'єктивні відчуття відсутні. У міру прогресування симптомів лімфоми ці висипання стають численними і різко збільшуються в розмірах.
Другий тип В-клітинної лімфоми і його характеристика
Другий, більш злоякісний тип хвороби протікає як вузлувата форма первинного ретикульоз (стадія II) або ретикуло-саркоматоза Готтрона. Пухлинний інфільтрат складають В-клітини з меншим ступенем диференціювання. Захворювання досягає апогею через 2-5 років від початку перших симптомів. Лімфоми цього типу представлені кількома великими вузлами 3-5 см в діаметрі, темно-червоного кольору, плотноеластіческойконсистенції, зі слабо вираженим лущенням. У міру прогресування симптомів лімфоми вузли диссеминируют. Паралельно спостерігається проникнення злоякісних клітин в лімфатичні вузли і внутрішні органи.
Третій тип В-клітинної лімфоми і його симптоматика
Третій тип характеризується максимально вираженою малигнизацией В-лімфоцитів. Пухлинний проліферати становлять переважно імунобласти. Клінічно спочатку симптомом лімфоми цього типу виступає глибокий вузол синюшно-багряного кольору, щільної консистенції, 3-5 см в діаметрі. Через 3-6 міс настає дисемінація процесу у вигляді численних вузлів. Пізніше до симптомів лімфоми приєднується лімфаденопатія і спостерігається розпад пухлинних висипань. Тривалість хвороби 1-2 роки.
Прояви Т-клітинної лімфоми
Для симптомів лімфоми цього типу характерний поліморфізм висипань у вигляді плям, бляшок, пухлин. Найбільш поширеною формою лімфоми шкіри є грибоподібний мікоз, в перебігу якого виділяють три форми:
У дермі визначаються невеликі інфільтрати навколо судин.
Серед клітин інфільтрату спостерігаються поодинокі мононуклеарние клітини з гінерхромнимі ядрами - «мікозних» клітини.
У другій стадії лімфоми симптоми стають ще більш виразними. Значно посилюються вираженість дермального інфільтрату і епідермотропізм клітин інфільтрату, в результаті чого в епідерміс проникають малігнізованих лімфоцити, утворюючи скупчення у вигляді мікроабсцесів Потро.
У третій стадії лімфоми акантоз може бути або масивним, або, навпаки, незначним через атрофії епідермісу. Посилюється інфільтрація епідермісу пухлинними лімфоцитами, які формують множинні мікроабсцеси Потро. Проліферати займає всю товщу дерми, проникаючи в підшкірну-жирову клітковину, і стає більш мономорфного. Переважають бластні форми лімфоцитів.
Діагностичним симптомом лімфоми цього типу виступає різко виражений лейкоцитоз - більше 15 000-20 000 клітин в 1 мм, в лімфоцітограммах - не менше 10% клітин Сезарі. Ці клітини є малігнізованих Т-хелпери, ядра яких з складчастої церебріформной поверхнею, з глибокими інвагінації ядерної мембрани.
Діагностика грибоподібної мікозу при лімфомі
Гістологічно основними діагностичними критеріями грибоподібної мікозу на ранніх стадіях є акантоз з широкими відростками, гіперплазія і ущільнення базальних кератиноцитів, вакуольна дистрофія частини базальних клітин, атипові мітози в різних шарах епідермісу, епідермотропізм інфільтрату з проникненням лімфоцитів в епідерміс. У дермі визначаються невеликі інфільтрати навколо судин. Серед клітин інфільтрату спостерігаються поодинокі мононуклеарние клітини з гінерхромнимі ядрами - «мікозних» клітини. У другій стадії гістологічна картина стає більш виразною.
Значно посилюються вираженість дермального інфільтрату і епідермотропізм клітин інфільтрату, в результаті чого в епідерміс проникають малігнізованих лімфоцити, утворюючи скупчення у вигляді мікроабсцесів Потро. У третій стадії акантоз може бути або масивним, або, навпаки, незначним через атрофії епідермісу. Посилюється інфільтрація епідермісу пухлинними лімфоцитами, які формують множинні мікроабсцеси Потро. Проліферати займає всю товщу дерми, проникаючи в підшкірну-жирову клітковину, і стає більш мономорфного. Переважають бластні форми лімфоцитів.
Особливості лікування лімфоми
Основний спосіб - хіміо- та променева терапія. Для хіміотерапії використовують Доксорубіцин, Блеомицин, Вінбластин і Дакарбазін. Відомо кілька схем хіміотерапії.
Якщо планується променеве лікування, то необхідно точно уста-новить стадію хвороби, щоб обгрунтовано вибрати поля для променевого віз-дії. У IV стадії застосовують переважно хіміотерапію.
Лише в окремих випадках на початкових стадіях ізольованого медиастинального лімфогранулематозу можливо оперативне лікування лімфоми. В основному роль хірурга при лікуванні цього захворювання зводиться до виконання інвазивних діагностичних заходів для отримання біопсії.
Методи ПУВА-терапії при лімфомі
Ефективність ПУВА-терапії методу в лікуванні лімфоми заснована на виборчому освіті ковалентних зшивок псораленов з ДНК в проліферуючих Т-хелперних клітинах, що гальмує їх розподіл.
Приклад методики: хворі приймають перорально 8-метоксипсорален з розрахунку 0,6 мг / кт маси тіла за 2 год до опромінення. За цей час препарат встигає максимально накопичитися в шкірі. Опромінення проводиться в залежності від типу шкіри починаючи з 0.25-1.0 Дж / см2, збільшуючи дозу через кожні 2-3 процедури на 0,5 Дж / см-. Проводиться 30-35 процедур.
У пухлинної стадії і у хворих з еритродермією ефективність ПУВА-терапії в лікуванні лімфоми помітно знижується через глибокого розташування проліферати. У цих випадках застосовуються комбініронанние методи лікування лімфоми: ПУВА + цитостатик (Проспидин); ПУВА + Інтерферон; ПУВА + Ретіноїди (реПУВА-терапія).
З успіхом в лікуванні лімфоми використовуються альфа-, бета- і гамма-інтерферони. Ці цитокіни відіграють центральну роль в диференціюванні клітин. Застосовуються в лікуванні лімфоми як високі (50 Мu / м2) дози, так і низькі (3 Мu / м2) по 3 рази на тиждень. Тривалість ремісії при монотерапії інтерферонами становить від 5 до 10 міс.
В даний час в лікуванні лімфоми використовуються в основному рекомбінантні альфа-інтерферони: Роферон, Реаферон (альфа-2а-інтерферон) і Интрон-А (альфа-2р-інтерферон). Комбінування інтерферонів з іншими методами лікування лімфоми надає більш виражений лікувальний ефект (інтерферони + ПУВА, інтерферони + цитостатики, інтерферони + ароматичні ретиноїди).
Електронно-променева терапія при лімфомі
Електронно-променева терапія (ЕПТ) проводиться хворим з симптомами лімфоми в 2 варіантах: локально або тотально.
Ця методика застосовується в основному при прогресуванні лімфоми з використанням Бетатрон або лінійного прискорювача потужністю 6-10 МеВ. Опромінення хворих при лікуванні лімфоми проводять 1-4 рази на тиждень і дозі 1-6 грен. Курсова доза становить 30-40 грей. Перевага ЕПТ полягає у впливі на пухлинний проліферати на всю глибину шкіри і частина підшкірної жирової клітковини (на відстані до 10-20 мм), що неможливо досягти іншими методами.
Побічні ефекти променевого лікування лімфоми включають: