Лікування злоякісного плевриту. плевродез
Дозволяє впливати на випоти при пухлинах. чутливих до променевої, хіміо- та гормональної терапії (наприклад, лімфома, дрібноклітинний рак легені та рак молочної залози).
Деякі експерти рекомендують виконання раннього плевродеза при пухлинах, чутливих до хіміотерапії. По крайней мере, необхідно видаляти симптоматичний плевральнийвипіт до проведення хіміотерапії.
Спостереження при злоякісному плевриті. Показано асимптомним пацієнтам або при відсутності рецидиву симптомів після початку торакоцентеза терапевтичного (зустрічають рідко).
Торакоцентез при злоякісному плевриті. Рекомендують з метою паліативного лікування задишки у хворих з дуже короткою передбачуваною тривалістю життя (індекс загального стану за шкалою Карнофскі <40).
Слід проявляти обережність при одноразовому видаленні більше 1,5-2 л плевральної рідини.
Задишка, що не знижується після аспірації плевральної рідини, вказує на раковий лимфангиит легких, ателектаз, емболію легеневої артерії, пухлинну емболію або ХОЗЛ.
Плевродез при злоякісному плевриті
При плевродез хімічний подразник вводять в плевральну порожнину, що призводить до вираженого запалення і подальшого склеювання листків вісцеральної і парієтальної плеври.
Показання для плевродеза.
• симптоматичне лікування ЗПВ (задишка);
• передбачуваний термін тривалості життя> 1 міс;
• відсутність панцерного легкого (визначають як легеневу недостатність внаслідок розправленнялегені після дренування випоту через механічне звуження вісцеральної плеври) або закупорки головного бронха.
Найбільш часто використовувані склерозуючі кошти:
• тальк як найбільш ефективний агент (> 90%) в дозі 4 г;
• доксициклін (ефективність 75%) в дозі 0,5 г.
Плевродез виконують.
• вдуванием сухого порошку тальку (присипання їм) через торакоскопія;
• вливанням (біля ліжка хворого) доксицикліну або тальку (суспензії), змішаного з сольовим розчином, в дренажну трубку. Вибір методики плевродеза залежить:
• від стану пацієнта (наприклад, виконання прикроватного плевродеза більш переважно в ослаблених пацієнтів або при контралатеральной плевропульмональний ураженні);
• наявності досвідченого торакоскопіста. Методика плевродеза з доксицикліном (вводять катетер малого діаметра - 10-14 F):
• виконують дренування плевральної порожнини;
• для підтвердження повного розправлення легень виконують рентгенограму органів грудної клітини;
• вводять доксициклін у дозі 500 мг в 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду в плевральну порожнину;
• перетискають плевральну дренажну трубку, через 1-2 год трубку відкривають і рідина видаляють;
• видаляють дренажну трубку в наступні 12-24 год в разі відсутності надлишкового виділень (> 250 мл / добу), в іншому випадку використовують другу дозу склерозирующего кошти.
Вся методика плевродеза займає менше 24-72 год.
Перед виконанням плевродеза можуть внутриплеврально вводити фібрінолі-тики для пацієнтів з многокарманним ЗПВ, при якому не можна виконати адекватне дренування плевральної порожнини.
Ускладнення плевродеза.
• плевритичний біль в грудях і лихоманка (10-30%).
• Рідко - гостра дихальна недостатність (ГРДС після застосування тальку).
При використанні великих частинок тальку (більшість частинок <10 мкм удалены) осложнений не описано. Следует учитывать риск нераспознаваемой утечки воздуха при развитии ОРДС взрослых после плевродеза.
Установка плеврального дренажу на тривалий термін при злоякісному плевриті.
• Установку плеврального дренажу (15,5 F) на тривалий термін вважають методикою вибору у хворих з панцирних легким і при неефективності плевродеза.
• Це дозволяє пацієнтам регулярно видаляти рідину з плевральної порожнини і лікуватися вдома.
• Спонтанний плевродез виникає практично у 45% пацієнтів.
• Дренаж залишається в середньому протягом 2 міс (до моменту його видалення або смерті хворого).
• Дорогий дренаж (аспіраційні склянки) знижує витрати лікарні.
• У майбутньому необхідно виконувати плевродез через постійний плевральний дренаж.
Інші методи лікування злоякісного плевриту.
• Параперітонеальное шунтування або методи хірургічного втручання (плевректомія або декортикация) показані окремим пацієнтам з панцирних легким або неефективним плевродез. У хворих з хілоторакс плевроперітонеальной шунт може підтримувати харчової статус.
• Бронхоскопічне видалення пухлини великих дихальних шляхів, провоцірующе виникнення ателектазу, в подальшому дозволяє виконати плевродез.
• Підозрою на злоякісний плеврит служить:
- односторонній великий випіт;
- встановлений злоякісний процес;
- ексудат з лімфоцитозом при нормальному рівні аденозіндезамі-називаються.
• торакоскопічних вдування тальку може бути оптимальною методикою плевродеза у хворих на злоякісні плевртом.
• При неможливості виконання торакоскопії або важкому стані пацієнта приліжковий плевродез з доксицикліном або розчином тальку служить надійною альтернативою.
• У хворих з панцирних легким або неефективним плевродез встановлюють дренаж на тривалий термін.