Лікування відкритих переломів довгих трубчастих кісток. Захарова Г.М. Топіліна Н.П. Бібліотека практичного лікаря. Москва. Медицина. 1974 рік.
Провідні фахівці в області травматології і ортопедії
Лікування відкритих переломів є дуже важливим, важким і до кінця невирішеним питанням травмата-логії. Підвищений інтерес до вивчення лікування відкритому-тих переломів довгих трубчастих кісток останнім часом пояснюється все ще високими незадовільний-них результатами (8-30%) і значним про- центом інвалідності при цьому виді травм.
Тим часом відомо, що велика частина хворих з відкритими переломами (46,2% за нашими даними) надходять в стані шо-ка, що впливає на перебіг та наслідки цих ушкоджень. Подовження терміну хірургічної обробки, як прави-ло, пов'язане з тяжкістю стану хворих, обумовлюються ленного наявністю у них шоку. Попередження по-наслідків шоку можливо тільки за умови изуче-ня питань, що стосуються загальних змін в орга-низме при відкритих переломах.
При визначенні електролітного складу крові у хворих з відкритими переломами виявлено, що у по-ступили в стані шоку відзначається зниження со-тримання кальцію плазми крові, зниження натрію, зменшення кальцій-калієвого співвідношення, зниження калієвого градієнта і зменшення до гранично низ-ких чисел екскреції 17-оксикортикостероїдів в суточ-ном кількості сечі.
Отримані дані свідчать про пригнічення гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи при шоці. Це веде до дисгармонії в регуляції мінеральні-ного обміну, порушення глюкокортикоїдної функції надниркових залоз. Зниження вмісту кальцію плазми-ми свідчить про активну участь в адаптації-онном синдромі паращитовидних залоз. Виявлено-ні порушення не вичерпують повністю всіх изме-нений в організмі при шоці. Однак отримані дан-ні вказують на доцільність проведення заме-стітельной гормональної та іонної терапії у хворих з відкритими переломами, що надходять в стані шоку. Використовуючи дані біохімічних досліджень у ряду важкохворих з відкритими переломами, нам вдалося більш швидко вивести їх з шоку і Попереджув-дить важкі ускладнення, а також змінити перебіг ранового процесу, пов'язаного з недостатністю функції гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової сі-стеми при шоці.
Провідне місце в лікуванні відкритих переломів при-слід місцевому лікуванню.
Поряд з просторістю і тяжкістю пошкодження кістки найважливіше значення име-ет характер пошкодження м'яких тканин, ступінь пошкодження м'язів, судин, фасцій і шкіри.
Основне і провідне значення в профілактиці тя-желих ускладнень, пов'язаних з інфекцією ран від-критих переломів, належить хірургічній обробці рани м'яких тканин, від обсягу і пів-ноценності якої багато в чому залежить результат лікування відкритого перелому.
При вивченні клінічного матеріалу перед нами постало питання: чи всі відкриті переломи треба опери-ровать? Чи варто робити первинну хірурги-чний обробку при вдруге відкритих переломах?
- За нашими даними, при невеликих ранах шкіри нерідко спостерігається значне пошкодження під-лежачих тканин. Тому будь-який відкритий перелом є потенційно небезпечним щодо інфек-ції. Все це дозволяє вважати вдруге відкриті пе-реломи е точковими ранами серйозними пошкодження-ми, що підлягають обов'язковій первинної хірургічн-ської обробці незалежно від розмірів шкірної рани. Відмова від первинної обробки при відкритий перелом-мах з точковими ранами ми вважаємо необгрунтованим.
- Наші спостереження показали, що клінічний перебіг відкритих переломів було більш сприятливими-ним при пошкодженнях, де забезпечувалася хороша нерухомість уламків. Середні терміни постільного режиму, а також середня тривалість госпітов-зації багато в чому залежали від застосованого способу іммобілізації.
Незважаючи на те що питання про вибір методу фіксації відкритих переломів досить вивчений і висвітлений в літературі, ми поставили завдання шляхом сравнітель-ної оцінки віддалених результатів консервативного і оперативного методів фіксації, які застосовувались при-мірно з однаковою частотою, спробувати вибрати на-амо раціональний метод іммобілізації в зависи-мости від характеру, типу і локалізації перелому.
Перед нами постало питання про необхідність зовн-ній іммобілізації після виробленого остеосінте через.
Можливість застосування в комплексі заходів, що включають первинну обробку відкритий перелом-ма, судинної і шкірної пластики може скоротити число первинних ампутацій.
Сучасні засоби попередження інфекції, досягнення медичної техніки та трансплантації тканин відкривають широкі можливості осуществле-ня принципів реконструктивної хірургії і роблять можливим збереження кінцівок при великих і важких ушкодженнях.
- Результат відкритого перелому багато в чому залежить не тільки від обсягу виконаної хірургічної обработ-ки, а й від правильно застосованого пер-первинних шва. Первинний шов при лікуванні відкритому-тих переломів забезпечує раннє загоєння рани запобігає розвитку інфекції. Значне впли-яние на результат відкритого перелому надає і лока-лізація пошкодження. При вивченні найближчих і від-Дален результатів лікування наших хворих оказа-лось, що до 50% 'ускладнень пов'язані з некрозом ко-жи, які особливо часто виникають при переломах гомілки в нижній її третини.
Поряд з локалізацією пошкодження, що впливає на результат загоєння шкірної рани, безсумнівно важливою причиною, що обмежує можливості застосування первинного шва, є первинне велике по-врежденіе шкіри на місці перелому. Найважливіше зна-ня для ліквідації подібних великих шкірних де-дефектів при відкритих переломах набуває шкір-ва пластика. Нерідко після хірургічної обробки залишається дефект шкіри, який не вдається за-крити за допомогою послаблювальних розрізів. У цих слу-чаях, а також при виникненні натягу дефект шкіри повинен бути закритий за допомогою вільної пла-стики. Відновлення цілості пошкодженого шкірно-го покриву прискорює терміни загоєння ран і створює умови для більш сприятливого перебігу ранового процесу. Наші спостереження і спостереження інших ав-торів підтверджують доцільність шкірної пласти-ки при відкритих переломах в ранні терміни включення її в комплекс заходів, що складають хірургічн-ську обробку. Шкірна пластика за умови місць-ного і внутрішньоартеріального введення антибіотиків не збільшує небезпеку інфекції, а, навпаки, запобігання-обертає важкі нагноїтельниє процеси в рані, а в ряді випадків дозволяє зберегти кінцівку.
При вивченні віддалених результатів Неудовлетв-рительное результати припадають переважно на групу хворих з первинно відкритими переломами. У хворих з вдруге відкритими переломами неудов-летворітельние результати зустрічаються рідко. Віддалений-ні результати лікування відкритих переломів в значній-котельної мірі залежать від методу іммобілізації. Успіхи сучасної травматології дають хірургу великий арсенал засобів і методів лікування перелом-мов. Підходячи індивідуально до кожного хворого, лікар може вибрати найкращий спосіб фіксації пе-релома.