Лікування розсіяного склерозу сучасні досягнення і реальність - медичний портал «»

Закінчення. Початок о № 4 (65). Отримані за останні десятиліття нові дані в розумінні патогенезу РС обґрунтовують необхідність удосконалення методів патогенетичної, репаративної та симптоматичної терапії, розробки нової

С. М. Виничук, д. М. Н. професор, завідувач кафедри нервових хвороб Національного медичного університету ім. А. А. Богомольця, м Київ

Закінчення. Початок о № 4 (65).

Отримані за останні десятиліття нові дані в розумінні патогенезу РС обґрунтовують необхідність удосконалення методів патогенетичної, репаративної та симптоматичної терапії, розробки нової агресивної стратегії лікування, яка передбачає:

ранній початок лікування хворих;
вплив на основні ланки патогенезу і на провокуючі фактори на ранніх етапах розвитку РС і вплив на періоди активації запального процесу при ремиттирующем перебігу захворювання;
індивідуальний підбір доступних лікарських препаратів;
застосування модифікує, превентивної терапії, збільшення дози існуючих імуномодуляторів;
призначення комбінованої терапії з використанням імуномодуляторів та лікарських препаратів, що впливають на нейродистрофічий процес, що володіють нейропротекторная і репаративну дію;
тривале проведення медикаментозної терапії з урахуванням отриманого клінічного ефекту.

Ранній початок лікування захворювань - концепція Гіппократівської спадщини. Давно відомо, що терміни початку терапії впливають на функціональний прогноз при лікуванні будь-якої патології. Природно, що, в порівнянні з такими захворюваннями, як мозковий інсульт або черепно-мозкова травма, РС має більш широкі часові рамки «терапевтичного вікна», які не визначені конкретним періодом часу, тому негативні наслідки відстроченого лікування хворого з РС в прогностичному плані не можуть бути порівняні з негативними наслідками пізнього лікування інсульту або черепно-мозкової травми.

Підстави для раннього лікування РС

Патогенетичне обгрунтування лікування

Ланки патогенезу і деякі напрямки імунокорекції хворих РС Системна імунна дисфункція

Перед загостренням Підвищення продукції прозапальних цитокінів: IFN-g, TNF-a, IL-1:

метилпреднизолон в пульс-дозах;
антіагрегати і Ангіопротектори.

Гостра стадія Зниження вмісту СД4-лімфоцитів, підвищення СД8, збільшення активованих СД26 і прозапальних цитокінів, особливо IL-2, посилення проліферації клітин крові аутосивороткой:

метилпреднизолон в пульс-дозах або короткочасний курс дексаметазону;
плазмаферез;
антіагрегати і Ангіопротектори;
інгібітори протеолізу;
симптоматична і метаболічна терапія.

Подострая стадія Зниження вмісту Т-лімфоцитів з СД8-фенотипом, підвищення продукції IL-2 і показників проліферативної відповіді клітин на лімфогени:

синактен-депо;
імуномодулятори;
симптоматична і метаболічна терапія.

Стабілізація стану Зниження вмісту СД8-клітин, зменшення проліферативної активності клітин, зниження вмісту IFN-g, TNF-a, IL-2, немає модулюючого впливу аутосивороткі:

b-інтерферон, копаксон;
імуномодулятори;
поліензімние препарати;
симптоматична і метаболічна терапія.

Індивідуальний підбір доступних лікарських препаратів

Лікарські препарати, що застосовуються при лікуванні РС, - це патогенетичні, репаративні та симптоматичні засоби.

В останні роки досягнуто значного прогресу в патогенетической терапії РС, яка спрямована на попередження деструкції тканини мозку активованими Т-клітинами імунної системи і токсичними речовинами. Імунотропних препарати, які впливають на иммунорегуляции, стан гематоенцефалічний бар'єр:

імуносупресори - глюкокортикоїди, цитостатики;
імуномодулятори - препарати b-інтерферонів, синтетичного походження, поліензімние кошти, імуноглобуліни.

Препарати першої лінії патогенетичної терапії: b-інтерферони і глатирамера ацетат; препарати другої лінії - імуносупресори, цитостатики, імуноглобулін людський, поліензімние кошти.

Для зменшення аксонального пошкодження на ранніх стадіях РС також використовують так звані репаративні препарати: нейротрофические кошти, нейро- і Ангіопротектори, специфічні інгібітори металопротеїназ, блокатори калієвих каналів, інгібітори NO та інші.

Симптоматична терапія при РС підрозділяється на медикаментозне лікування і фізіотерапію (Ерготерапія, фізична і психологічна реабілітація).

В даний час в літературі обговорюється питання про правомірність термінів «імуносупресія» і «иммуномодуляция». Подібне розділення вважають більше семантичним, ніж смисловим, оскільки багато імуномодулюючі засоби мають імуносупресивні дією і навпаки.

Як відомо, в людському організмі продукуються три типи природних інтерферонів: альфа, бета, гамма, які по-різному впливають на перебіг аутоімунних процесів. Лише інтерферон-b-карбогідратів, продукують клітини сполучної тканини - фібробластів, до складу якого входить вуглецевий компонент, ефективний при РС.

Крім природного, існують три форми рекомбінантного b-інтерферону: дві форми рекомбінантного інтерферону b-1а і b-1b. Чи є між ними різниця?

Противірусну дію b-інтерферону навряд чи впливає на результати при РС, оскільки ще не виявлений вірус РС.

При застосуванні препаратів b-інтерферону часто виникають грипоподібні симптоми (лихоманка, озноб, головний біль, біль у м'язах). Встановлено можливість розвитку депресії у пацієнтів з транзиторним підвищенням печінкових ферментів. Іноді спостерігаються почервоніння і припухлість на місці ін'єкції препаратів IFN-b. Для зменшення вираженості побічних ефектів можна починати лікування з введення половинної дози препарату, перед ін'єкцією приймати будь-якої нестероїдний протизапальний препарат, при стійких побічні ефекти призначають пентоксифілін. b-Інтерферон протипоказаний під час вагітності.

Відомо, що підвищення проникності гематоенцефалічний бар'єр і запалення - центральні ланки в ході формування нового вогнища демієлінізації при РС. Швидкий регрес дисфункції ГЕБ досягається при застосуванні високих доз метилпреднізолону внутрішньовенно крапельно по 500-1000 мг щодня протягом 3-5 днів, що не тільки нормалізує функцію ГЕБ, але і пригнічує запалення, спричиняє імуномодулюючий ефект. Гормональна пульс-терапія нормалізує функцію нейронів і в «незміненому білій речовині мозку» значно (на 84-96%) знижує кількість вогнищ (за даними МРТ), що накопичують контрастну речовину. Тому застосування гормональної пульс-терапії показано для лікування гострих атак, при ретробульбарном невриті та інших гострих моносімптомних проявах РС.

N. M. Milligan et al. (1987) провели рандомізоване подвійне сліпе контрольоване плацебо випробування лікування високими дозами метилпреднізолону (500 мг / день внутрішньовенно протягом 5 днів) хворих РС в фазі загострення. У групі хворих, яким призначено метилпреднізолон, відзначено достовірне зниження показників шкали інвалідності через одну і чотири тижні в порівнянні з контрольною групою.

На сьогоднішній день не досягнуто консенсусу щодо того, чи слід після курсу лікування метилпреднізолоном призначати преднізолон в відбувають дозах.

Гормональну пульс-терапію необхідно проводити в умовах стаціонару, де є необхідне обладнання для надання невідкладної медичної допомоги при анафілаксії або серцево-судинному колапсі.

Імуносупресія досягається також застосуванням цитостатиків, це так звана друга лінія патогенетичної терапії - при неефективності гормональної терапії РС. Найчастіше використовують мітоксантрон, циклофосфамід, однак препарати цієї групи мають кумулятивної кардіо- та нефротоксичністю, порушують репаративні процеси в нервових волокнах.

Модифицирующая терапія РС, збільшення дози існуючих імуномодуляторів

Основною метою модифікуючої терапії РС є попередження або віддалення стійкої інвалідності, яка у хворих РС в більшості випадків розвивається поступово протягом тривалого часу. Разом з тим, ефективність того чи іншого препарату в клінічних випробуваннях оцінюється за результатами короткого 2-3-річного спостереження з урахуванням динаміки короткочасних клінічних показників: кількість атак, темпи прогресування захворювання, обсяг неврологічного дефіциту, кількість і обсяг осередків деструкції нервових волокон за даними МРТ . Оцінюючи будь-короткочасний клінічний параметр, важливо екстраполювати його на наслідки захворювання у конкретного хворого РС через багато років.

Комбінована терапія і тривалість лікування

Сучасні досягнення в розумінні патогенезу РС показують, що розвиток захворювання, індуковане одним або декількома екзогенними агентами і генетичною схильністю, обумовлено розвитком різних взаємопов'язаних патологічних процесів: иммунопатологических, патохимических, циркуляторної-метаболічних, запально-демиелинизирующих, нейродегенеративних. Хоча послідовність їх виникнення точно не встановлена, синергічну вплив патофізіологічних процесів призводить, в кінцевому рахунку, до аксональне ушкодження, виникненню стійкого неврологічного дефіциту.

Специфіка захворювання, у багатьох випадках незадовільна ефективність монотерапії сучасними імуномодуляторами і імуносупресорами диктують необхідність удосконалення терапії РС, розробки нових терапевтичних стратегій, заснованих на застосуванні комплексів лікарських препаратів.

У стадії активного вивчення і дослідження знаходиться аутологічна трансплантація стовбурових клітин (Autologos Stem Cell Transplantations - ASCT). Уточнюється нейропротекторний ефект клітинної терапії - трансплантація міелінізірующіх клітин для підтримки ендогенного відновного потенціалу ЦНС.

Раціональність виконання пересадки аутологічних стовбурових клітин є простий: імунні клітини пацієнта знищуються за допомогою хіміотерапії і надалі замінюються на аутологічні гематопоетичні стовбурові клітини, які виділяються з кісткового мозку або периферичної крові перед імунної супресією.

Клітинна терапія менш токсична в порівнянні з традиційною цитотоксической терапією. Вона передбачає:

відновлення ефекторних клітин;
нормалізацію функції імунної системи;
нейропротекторний ефект.